BPJS
Ketenagakerjaan
5
3. Nomor Telp / HP
4. Hubungan dengan tenaga kerja tenaga kerja
istri / suami tenaga kerja
anak tenaga kerja
orang tua tenaga kerja
X ahli waris lainnya :
C. Dokumen Pendukung :
No Nama Dokumen Pendukung X No Nama Dokumen Pendukung X
1 Kartu Peserta BPJS TK Asli ( Kecuali X 7 Fotocopy keterangan habis kontrak atau
Kepesertaan 10 tahun ) mutasi keluar negeri dari perusahaan
2 Fotocopy KTP atau Paspor Peserta dengan X atau surat berakhirnya masa
menunjukkan yang asli tugas di Indonesia dengan menunjukkan
4 Surat keterangan aktif bekerja tenaga kerja mengalami cacat total tetap
Demikian keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar,
saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut di atas serta bersedia dituntut di pengadilan.
24-08-2018
NUR AENI
* diisi upah terakhir yang dipakai sebagai dasar pembayaran iuran program BPJS Ketenagakerjaan