V.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnose NOC NIC

1 Hipertermi b.d proses penyakit
. 3x24 jam , diharapkan masalah teratasi dengan
2. Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer b.d penurunan
konsentrasi Hb dan darah suplai
oksigen berkurang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1) Monitor warna kulit dan suhu
2) Monitor nadi dan respirasi, sesuai kebutuhan
kriteria hasil : 3) Dorong konsumsi cairan
Termoregulasil; 4) Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
a) Dehidrasi (dari yang sedang ke tidak ada 5) Kolaborasi pengobatan antipiretik dan pemberian cairan IV ,
(3-5)) sesuai kebutuhan
b) Hipertermia (dari cukup berat ke tidak
ada (2-5))
TTV :
c) Suhu tubuh (dari deviasi yang cukup
besar dari kisaran normal ke tidak ada
deviasi dari kisaran normal(3-5))
d) Tingkat pernapasan (dari deviasi yang
cukup besar dari kisaran normal ke tidak
ada deviasi dari kisaran normal (2-5))
Hidrasi :
e) Turgor kulit (dari sedikit terganggu ke
tidak terganggu(4-5))
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1) Monitor kelebihan cairan / retensi
3x24 jam , diharapkan masalah teratasi dengan 2) Monitor hasil laboratorium yang relevan ( peningkatan kadar
, hemoglobin)
Kriteria hasil : 3) Monitor reaksi pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan
Perfusi jaringan perifer (transfuse)
a) Pengisian kapiler jari (dari deviasi 4) Atur ketersediaan produk darah untuk transfuse, jika perlu
cukup berat dari kisaran normal 5) Persiapkan pemberian produk-produk darah ( misalnya, cek
ketidak ada deviasi dari kisaran darah dan mempersiapkan pemasangan transfuse set)
normal(2-5)) 6) Jaga infuse intavena yang tepat, tranfusi darah
7) Kolaborasi tindakan (tranfusi)
3. Hambatan mobilitas fisik bd
gangguan neuromuscular
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1) Motoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
3x24 jam , diharapkan masalah teratasi dengan pasien saat latihan
, 2) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Kriteria hasil : 3) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
Pergerakan mandiri sesuai kemampuan
1. Cara berjalan (dari deviasi cukup berat 4) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
dari kisaran normal ketidak ada bantuan jika di perlukan
deviasi dari kisaran normal(2-5)) 5) Berikan informasi tentang kemungkinan posisi penyebab
2. Gerakan otot (dari deviasi cukup berat nyeri otot / sendi
dari kisaran normal ketidak ada
deviasi dari kisaran normal(2-5))
3. Gerakan sendi (dari deviasi cukup
berat dari kisaran normal ketidak ada
deviasi dari kisaran normal(2-5))
X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : An . D No. RM :
Jenis kelamin : laki laki Diagnosa Medis : Anemia
Implementasi I ( 07 MEI 2018)

No Diagnosa Keperawatan Waktu Tindakan Respon dan hasil Nama

(wib) perawat

1. Hipertermi b.d proses penyakit 14.00 1) Monitor warna kulit dan suhu DS : Marissa
14.10 2) Monitor nadi dan respirasi, sesuai - Ibu pasien mengatakan pasien tidak
kebutuhan panas lagi.
14.30 3) Kompres pasien pada lipatan paha DO :
dan aksila - Pasien tampak pucat
16.00 4) Dorong konsumsi cairan - Turgor kulit baik
18.00 5) Kolaborasi pengobatan antipiretik - Pemberian pengobatan :
dan pemberian cairan IV , sesuai IVFD KA-EN 1B 12tpm
kebutuhan Ceftriaxone 2x400 mg
Po puyer 3x1
- TTV :
S : 36,7 oC
N : 88x/menit
RR : 24x/menit

Marissa
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan 19.00 1) Memonitor kelebihan cairan / DS :
perifer b.d penurunan konsentrasi Hb retensi - Ibu pasien mengatakan pasien masih
dan darah suplai oksigen berkurang 2) Memonitor hasil laboratorium lemas
yang relevan ( peningkatan kadar DO:
19.20 hemoglobin) - Pasien tampak lemas
 19.30 3) Mengatur ketersediaan produk - Pasien tampak pucat
darah untuk transfuse, jika perlu - Konjungtiva anemis
21.10 4) Mempersiapkan pemberian - TTV :
produk-produk darah ( misalnya, N : 90x/menit
cek darah dan mempersiapkan RR : 22x/menit
pemasangan transfuse set)
22.00 5) Memonitor reaksi pasien terhadap - CRT > 3 detik
terapi elektrolit yang diresepkan - Hb : 3,4 g/dl
(transfuse) - Transfuse 1x60cc
22.30 6) Menjaga infuse intavena yang
tepat, tranfusi darah
23.00 7) Berkolaborasi dalam tindakan
(tranfusi)

3. Hambatana mobilitas fisik 08.00 1) Motoring vital sign DS : Marissa

berhubungan dengan gangguan sebelum/sesudah latihan dan lihat - Ibu pasien mengatakan kaki pasien
neuromuscular respon pasien saat latihan sakit,bila diluruskan terlalu lama
07.00 2) Kaji kemampuan pasien dalam - Ibu pasien mengatakan pasien hanya
mobilisasi bisa berbaring ditempat tidur, tidak
07.00 3) Latih pasien dalam pemenuhan bisa berdiri apalagi berjalan
kebutuhan ADLs secara mandiri DO :
07.15 sesuai kemampuan - Tidak ada perubahan tanda-tanda
4) Ajarkan pasien bagaimana vital
08.00 merubah posisi dan berikan N : 88x/menit
bantuan jika di perlukan RR : 24x/menit
5) Berikan informasi tentang - Mengikuti terapi mobilisasi yang
kemungkinan posisi penyebab diberikan
08.15 nyeri otot / sendi
4444 4444
11.00
4444 4444

- Pemberian Na diklofenah 2x25 mg

XI. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama :An D No.Rm :
Jenis Kelamin : laki laki Diagnosa Medis : Anemia
Evaluasi I

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Senin/ 07 Mei 2018/ 21.00 Hipertermi bd proses penyakit S:

- Ibu pasien mengatakan pasien tidak panas lagi.
O:
- Pasien tampak pucat
- Turgor kulit baik
- TTV :
S : 36,5 oC
N : 88x/menit
RR : 24x/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

2. Senin/ 07 mei 2018/22.00 Ketidakefektifan perfusi jaringan ferifer bd S:

kurang pengetahuan tentang factor - Ibu pasien mengatakan pasien masih lemas
pemberat O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Konjungtiva anemis
 - CRT > 3 detik
- Hb : 3,4 g/dl
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

3. Senin/ 07 mei 2018/22..30 Hambatana mobilitas fisik berhubungan S:

dengan gangguan neuromuscular - Ibu pasien mengatkan pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur , kaki
masih sakit bila lama diluruskan
O:
- Ambulasi tempat tidur
- Observasi aktivitas harian (2) bantuan orang

4444 4444

4444 4444

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
Nama : An D No. RM :
Jenis kelamin : laki laki Diagnosa Medis : anemia

Implementasi II ( 08 MEI 2018)

No Diagnosa Keperawatan Waktu Tin dakan Respon dan hasil Nama

(wib) perawat
Indah
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan 07.00 1) Memonitor hasil laboratorium yang DS : mustika Y
ferifer bd kurang pengetahuan relevan ( peningkatan kadar - Ibu pasien mengatakan pasien masih
tentang factor pemberat 07.00 hemoglobin) lemas
07.20 2) Mengatur ketersediaan produk darah
08.00 untuk transfuse, jika perlu DO :
3) Mempersiapkan pemberian produk- - Pasien masih tampak lemas
09.00 produk darah ( misalnya, cek darah - Pasien masih tampak pucat
dan mempersiapkan pemasangan - Konjungtiva anemis
transfuse set) - TTV :
4) Memonitor reaksi pasien terhadap N : 90x/menit
terapi elektrolit yang diresepkan RR : 26x/menit
(transfuse)
5) Menjaga infuse intavena yang tepat, - CRT < 2 detik
tranfusi darah - Hb : 7 g/dl
6) Berkolaborasi dalam tindakan - Kolaborai pemberian Transfuse 200 cc
(tranfusi) Respon transfuse baik tidak ada
respon abnormal
2. Hambatan mobilitas fisik 07.00 1) Motoring vital sign sebelum/sesudah DS : Indah
berhubungan dengan gangguan 07.15 latihan dan lihat respon pasien saat - Ibu pasien mengatakan kaki pasien Mustika Y
neuromuscular latihan sakit,bila diluruskan terlalu lama
2) Kaji kemampuan pasien dalam - Ibu pasien mengatakan pasien hanya
08.00 mobilisasi bisa berbaring ditempat tidur , masih
08.00 3) Latih pasien dalam pemenuhan tidak bisa berdiri
kebutuhan ADLs secara mandiri DO :
08.15 sesuai kemampuan - Tidak ada perubahan TTV abnormsl
4) Ajarkan pasien bagaimana merubah N : 90x/menit
posisi dan berikan bantuan jika di RR : 26x/menit
09.00 perlukan - Mengikuti terapi mobilisasi yang
5) Berikan informasi tentang diberikan
kemungkinan posisi penyebab nyeri
otot / sendi 4444 4444

4444 4444

- Pemberian Na diklofenah 2x25 mg

Nama : An.D No.Rm :
Jenis Kelamin : laki- laki Diagnosa Medis : Anemia
Evaluasi II

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Selasa/8 mei 2018/14.00 Ketidakefektifan perfusi jaringan ferifer bd S:

konsentrasi Hb dan darah suplai oksigen - Ibu pasien mengatakan pasien masih lemas
berkurang O:
- Pasien masih tampak lemas
- Pasien masih tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- CRT < 2detik
- Hb : 7,0 g/dl
- Respon transfuse baik tidak ada respon abnormal
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
2. Selasa/8 mei 2018/14.00 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan S:
gangguan neuromuscular - Ibu pasien mengatakan pasien hanya bisa berbaring
ditempat tidur , kaki masih sakit bila lama diluruskan
- Ibu pasien mengatakan masih seperti sebelumya
O:
- Ambulasi tempat tidur
- Observasi aktivitas harian (2) bantuan orang

4444 4444

4444 4444

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
Nama : An D No. RM :
Jenis kelamin : laki laki Diagnosa Medis : Anemia
Implementasi III ( 09 MEI 2018)
No Diagnosa Keperawatan Waktu (wib) Tindakan Respon dan hasil Nama
perawat

1. Ketidakefektifan perfusi 08.00 1) Memonitor hasil laboratorium yang DS : Rando E

jaringan perifer b.d penurunan 08.15 relevan ( peningkatan kadar - Ibu pasien mengatakan lemas
konsentrasi Hb dan darah suplai 08.30 hemoglobin) berkurang
oksigen berkurang 2) Mengatur ketersediaan produk
10.00 darah untuk transfuse, jika perlu DO :
3) Mempersiapkan pemberian - Pasien masih tampak lemas
produk-produk darah ( misalnya, namun tidak seperti kemarin
cek darah dan mempersiapkan - Tidak tampak pucat lagi
pemasangan transfuse set) - TTV :
4) Memonitor reaksi pasien terhadap N : 100x/menit
terapi elektrolit yang diresepkan RR : 24x/menit
(transfuse)
5) Menjaga infuse intavena yang - CRT < 2 detik
tepat, tranfusi darah - Hb : 7 g/dl
6) Berkolaborasi dalam tindakan - Kolaborai pemberian Transfuse
(tranfusi) 100 cc
Respon transfuse baik tidak ada
respon abnormal
2. Hambatan mobilitas fisik 08.00 1) Motoring vital sign DS : Rando E
berhubungan dengan gangguan 08.00 sebelum/sesudah latihan dan lihat - Ibu pasien mengatakan kaki
neuromuscular respon pasien saat latihan pasien maish sakit bila dilurukan
09.00 2) Kaji kemampuan pasien dalam terlalu lama
09.15 mobilisasi - Ibu pasien mengatakan pasien
3) Latih pasien dalam pemenuhan hanya bisa berbaring ditempat ,
09.30 kebutuhan ADLs secara mandiri tetap tidak bisa berdiri , masih
sesuai kemampuan seperti sebelumnya tidak ada
4) Ajarkan pasien bagaimana perubahan
10.00 merubah posisi dan berikan DO :
bantuan jika di perlukan - Tidak ada perubahan TTV
5) Berikan informasi tentang abnormal
kemungkinan posisi penyebab N : 100x/menit
nyeri otot / sendi RR : 24x/menit
- Mengikuti terapi mobilisasi yang
diberikan

4444 4444

4444 4444

Pemberian Na diklofenah 2x25

mg
Nama :An D No.Rm :
Jenis Kelamin : laki laki Diagnosa Medis : Anemia

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Rabu/9 mei 2018/14.00 Ketidakefektifan perfusi jaringan ferifer bd S:

kurang pengetahuan tentang factor pemberat - Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak lemas lagi
O:
- Pasien tampak tidak lemas lagi
- Pasien tidak tampak pucat
- CRT < 2detik
- Hb : 12 g/dl
- Respon transfuse baik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan pasien pulang

2. Rabu/9 mei 2018/14.00 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan S:

gangguan neuromuscular - Ibu pasien mengatakan pasien hanya bisa berbaring
ditempat tidur , kaki masih sakit bila lama diluruskan
- Ibu pasien mengatakan masih seperti sebelumya
O:
- Ambulasi tempat tidur
- Belum ada perubahan
- Observasi aktivitas harian (2) bantuan orang
 4444 4444

4444 4444

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di hentikan, pasien dirujuk ke RS lain