V.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnose NOC NIC

1 Hipertermi b.d proses penyakit
. 3x24 jam , diharapkan masalah teratasi dengan
2. Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer b.d penurunan
konsentrasi Hb dan darah suplai
oksigen berkurang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1) Monitor warna kulit dan suhu
2) Monitor nadi dan respirasi, sesuai kebutuhan
kriteria hasil : 3) Dorong konsumsi cairan
Termoregulasil; 4) Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
a) Dehidrasi (dari yang sedang ke tidak ada 5) Kolaborasi pengobatan antipiretik dan pemberian cairan IV ,
(3-5)) sesuai kebutuhan
b) Hipertermia (dari cukup berat ke tidak
ada (2-5))
TTV :
c) Suhu tubuh (dari deviasi yang cukup
besar dari kisaran normal ke tidak ada
deviasi dari kisaran normal(3-5))
d) Tingkat pernapasan (dari deviasi yang
cukup besar dari kisaran normal ke tidak
ada deviasi dari kisaran normal (2-5))
Hidrasi :
e) Turgor kulit (dari sedikit terganggu ke
tidak terganggu(4-5))
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1) Monitor kelebihan cairan / retensi
3x24 jam , diharapkan masalah teratasi dengan 2) Monitor hasil laboratorium yang relevan ( peningkatan kadar
, hemoglobin)
Kriteria hasil : 3) Monitor reaksi pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan
Perfusi jaringan perifer (transfuse)
a) Pengisian kapiler jari (dari deviasi 4) Atur ketersediaan produk darah untuk transfuse, jika perlu
cukup berat dari kisaran normal 5) Persiapkan pemberian produk-produk darah ( misalnya, cek
ketidak ada deviasi dari kisaran darah dan mempersiapkan pemasangan transfuse set)
normal(2-5)) 6) Jaga infuse intavena yang tepat, tranfusi darah
7) Kolaborasi tindakan (tranfusi)

42
3. Hambatan mobilitas fisik bd
gangguan neuromuscular
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1) Motoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
3x24 jam , diharapkan masalah teratasi dengan pasien saat latihan
, 2) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Kriteria hasil : 3) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
Pergerakan mandiri sesuai kemampuan
1. Cara berjalan (dari deviasi cukup berat 4) Ajarkan keluarga pasien bagaimana merubah posisi dan
dari kisaran normal ketidak ada berikan bantuan jika di perlukan
deviasi dari kisaran normal(2-5))
2. Gerakan otot (dari deviasi cukup berat
dari kisaran normal ketidak ada
deviasi dari kisaran normal(2-5))
3. Gerakan sendi (dari deviasi cukup
berat dari kisaran normal ketidak ada
deviasi dari kisaran normal(2-5))
43
X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : An . D No. RM :10-13-49
Jenis kelamin : laki-laki Diagnosa Medis : Anemia
Implementasi I ( 07 MEI 2018)

No Diagnosa Keperawatan Waktu Tindakan Respon dan hasil Nama

(wib) perawat

1. Hipertermi b.d proses penyakit 14.00 1) Memonitor warna kulit dan suhu DS : Marissa
14.10 2) Memonitor nadi dan respirasi, - Ibu pasien mengatakan pasien tidak
sesuai kebutuhan panas lagi.
14.30 3) Kompres pasien pada lipatan paha DO :
dan aksila - Pasien tampak pucat
Melakukan kompres hangat - Respon obat baik dengan adanya
dibagian frontal dan aksila perubahan yaitu turunnya suhu
16.00 4) Dorong konsumsi cairan tubuh
Menganjurkan anak untuk minum - TTV :
air putih ± 7-8 gelas/hari S : 36,7 oC
18.00 5) Kolaborasi pengobatan antipiretik N : 88x/menit
dan pemberian cairan IV , sesuai RR : 24x/menit
kebutuhan
Pemberian obat ceftriaxon 1x400
mg dan IVFD KA-EN 1B 12 tpm
(makro)

Marissa
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan 19.00 1) Memonitor kelebihan cairan / DS :
perifer b.d penurunan konsentrasi Hb retensi - Ibu pasien mengatakan pasien masih
dan darah suplai oksigen berkurang 19.20 2) Memonitor hasil laboratorium lemas

44
 yang relevan ( peningkatan kadar DO:
hemoglobin) - Respon tubuh pasien :
Melihat hasil lab pasien untuk Pasien tampak lemas
mengetahui perubahan kadar Hb Pasien tampak pucat
19.30 3) Mempersiapkan pemberian Konjungtiva anemis
produk-produk darah ( misalnya, - TTV :
cek darah dan mempersiapkan N : 90x/menit
pemasangan transfuse set) RR : 22x/menit
Melihat kesesuaian antara data
produk darah dengan hasil - CRT > 3 detik
anamnesa pasien - Hb : 3,4 g/dl
21.10 4) Memonitor reaksi pasien terhadap
terapi elektrolit yang diresepkan
(transfuse)
Melihat adanya perubahan/respon
setelah dilakukan transfuse
22.00 5) Menjaga infuse intavena yang
tepat, tranfusi darah
Memonitor tetesan transfuse
22.30 6) Berkolaborasi dalam tindakan
(tranfusi)
Memasang transfuse set dan
produk darah
Transfuse 1x60 cc

3. Hambatana mobilitas fisik 08.00 1) Memonitor vital sign DS : Marissa

berhubungan dengan gangguan sebelum/sesudah latihan dan lihat
neuromuscular respon pasien saat latihan
Melakukan pengukuran TTV
07.00 2) Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Melakukan ROM pasif
07.00 3) Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
- Ibu pasien mengatakan kaki pasien
sakit,bila diluruskan terlalu lama
- Ibu pasien mengatakan pasien hanya
bisa berbaring ditempat tidur, tidak
bisa berdiri apalagi berjalan
DO :
- Tidak ada perubahan tanda-tanda
vital

45
 sesuai kemampuan N : 88x/menit
Melatih pasien makan dan minum RR : 24x/menit
secara mandiri - Mengikuti terapi mobilisasi yang
07.15 4) Mengajarkan keluarga pasien diberikan
bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika di perlukan 4444 4444
Merubah posisi kaki pasien dari
posisi fleksi ke ekstensi 4444 4444

- Pemberian Na diklofenah 2x25 mg

XI. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama :An D No.Rm : 10-13-49
Jenis Kelamin : laki laki Diagnosa Medis : Anemia
Evaluasi I

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Senin/ 07 Mei 2018/ 21.00 Hipertermi bd proses penyakit S:

- Ibu pasien mengatakan pasien tidak panas lagi.
O:
- Pasien tampak pucat
- TTV :
S : 36,5 oC
N : 88x/menit
RR : 24x/menit
A : masalah teratasi

46
 P : intervensi di hentikan

2. Senin/ 07 mei 2018/22.00 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d S:

penurunan konsentrasi Hb dan darah suplai - Ibu pasien mengatakan pasien masih lemas
oksigen berkurang pemberat O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- CRT > 3 detik
- Hb : 3,4 g/dl
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

3. Senin/ 07 mei 2018/22..30 Hambatana mobilitas fisik berhubungan S:

dengan gangguan neuromuscular - Ibu pasien mengatkan pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur , kaki
masih sakit bila lama diluruskan
O:
- Ambulasi tempat tidur
- Observasi aktivitas harian (2) bantuan orang

4444 4444

4444 4444

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

47
Nama : An D No. RM : 10-13-49
Jenis kelamin : laki laki Diagnosa Medis : anemia

Implementasi II ( 08 MEI 2018)

No Diagnosa Keperawatan Waktu Tin dakan Respon dan hasil Nama

(wib) perawat
Indah
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan 07.00 1) Memonitor hasil laboratorium yang DS : mustika Y
perifer b.d penurunan relevan ( peningkatan kadar - Ibu pasien mengatakan pasien masih
konsentrasi Hb dan darah suplai hemoglobin) lemas
oksigen berkurang Melihat hasil lab pasien untuk
mengetahui perubahan kadar Hb DO :
07.00 2) Mempersiapkan pemberian produk- - Pasien masih tampak lemas
produk darah ( misalnya, cek darah - Pasien masih tampak pucat
dan mempersiapkan pemasangan - Konjungtiva anemis
transfuse set) - TTV :
Melihat kesesuaian antara data N : 90x/menit
produk darah dengan hasil anamnesa RR : 26x/menit
pasien
07.20 3) Memonitor reaksi pasien terhadap - CRT < 2 detik
terapi elektrolit yang diresepkan - Hb : 7 g/dl
(transfuse) Respon transfuse baik tidak ada
Melihat adanya perubahan/ respon respon abnormal
setelah dilakukan transfusie
4) Menjaga infuse intavena yang tepat,
08.00 tranfusi darah
Memonitor tetesan transfusie
09.00 5) Berkolaborasi dalam tindakan

48

2. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan
neuromuscular
(tranfusi) Kolaborasi pemberian
Transfuse 200 cc
07.00 1) Motoring vital sign sebelum/sesudah DS : Indah
latihan dan lihat respon pasien saat - Ibu pasien mengatakan kaki pasien Mustika Y
latihan sakit,bila diluruskan terlalu lama
Melakukan pengukuran TTV - Ibu pasien mengatakan pasien hanya
07.15 2) Kaji kemampuan pasien dalam bisa berbaring ditempat tidur , masih
mobilisasi tidak bisa berdiri
Melakukan ROM pasif DO :
08.00 3) Latih pasien dalam pemenuhan - Tidak ada perubahan TTV abnormsl
kebutuhan ADLs secara mandiri N : 90x/menit
sesuai kemampuan RR : 26x/menit
Melatih pasien makan dan minum - Mengikuti terapi mobilisasi yang
secara mandiri diberikan
08.00 4) Ajarkan keluarga pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan 4444 4444
jika di perlukan
4444 4444
49
Nama : An.D No.Rm : 10-13-49
Jenis Kelamin : laki- laki Diagnosa Medis : Anemia
Evaluasi II

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Selasa/8 mei 2018/14.00 Ketidakefektifan perfusi jaringan ferifer bd S:

konsentrasi Hb dan darah suplai oksigen - Ibu pasien mengatakan pasien masih lemas
berkurang O:
- Pasien masih tampak lemas
- Pasien masih tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- CRT < 2detik
- Hb : 7,0 g/dl
- Respon transfuse baik tidak ada respon abnormal
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
2. Selasa/8 mei 2018/14.00 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan S:
gangguan neuromuscular - Ibu pasien mengatakan pasien hanya bisa berbaring
ditempat tidur , kaki masih sakit bila lama diluruskan
- Ibu pasien mengatakan masih seperti sebelumya
O:
- Ambulasi tempat tidur
- Observasi aktivitas harian (2) bantuan orang

4444 4444

4444 4444

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

50
Nama : An D No. RM : 10-13-49
Jenis kelamin : laki laki Diagnosa Medis : Anemia
Implementasi III ( 09 MEI 2018)
No Diagnosa Keperawatan Waktu (wib) Tindakan Respon dan hasil Nama
perawat

1. Ketidakefektifan perfusi 08.00 1) Memonitor hasil laboratorium yang DS : Rando E

jaringan perifer b.d penurunan relevan ( peningkatan kadar - Ibu pasien mengatakan lemas
konsentrasi Hb dan darah suplai hemoglobin) berkurang
oksigen berkurang Melihat hasil lab pasien untuk
mengetahui perubahan kadar Hb DO :
08.15 2) Mengatur ketersediaan produk - Pasien masih tampak lemas
darah untuk transfuse, jika perlu namun tidak seperti kemarin
08.30 3) Mempersiapkan pemberian - Tidak tampak pucat lagi
produk-produk darah ( misalnya, - TTV :
cek darah dan mempersiapkan N : 100x/menit
pemasangan transfuse set) RR : 24x/menit
Melihat kesesuaian antara data
produk darah dengan hasil - CRT < 2 detik
anamnesa pasien - Hb : 7 g/dl
10.00 4) Memonitor reaksi pasien terhadap Respon transfuse baik tidak ada
terapi elektrolit yang diresepkan respon abnormal
(transfuse)
Melihat adanya perubahan /respon
setelah dilakukan transfusie
11.00 5) Menjaga infuse intavena yang
tepat, tranfusi darah
Memonitor tetesan transfuse

51
 11.30 6) Berkolaborasi dalam tindakan
(tranfusi) Kolaborai pemberian
Transfuse 100 cc

2. Hambatan mobilitas fisik 08.00 1) Motoring vital sign DS : Rando E

berhubungan dengan gangguan sebelum/sesudah latihan dan lihat
neuromuscular respon pasien saat latihan
Melakukan pengukuran TTV
08.00 2) Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Melakukan ROM pasif
09.00 3) Mengevaluasi hasil latihan ADLs
kemampuan makan dan minum
09.15 4) Ajarkan keluarga pasien
bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika di perlukan
Merubah posisi kaki pasien dari
posisi fleksi ke ekstensi
- Ibu pasien mengatakan kaki
pasien maish sakit bila dilurukan
terlalu lama
- Ibu pasien mengatakan pasien
hanya bisa berbaring ditempat ,
tetap tidak bisa berdiri , masih
seperti sebelumnya tidak ada
perubahan
DO :
- Tidak ada perubahan TTV
abnormal
N : 100x/menit
RR : 24x/menit
- Mengikuti terapi mobilisasi yang
diberikan

4444 4444

4444 4444

52
Nama :An D No.Rm : 10-13-49
Jenis Kelamin : laki laki Diagnosa Medis : Anemia

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Rabu/9 mei 2018/14.00 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d S:

penurunan konsentrasi Hb dan darah suplai - Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak lemas lagi
oksigen berkurang O:
- Pasien tampak tidak lemas lagi
- Pasien tidak tampak pucat
- CRT < 2detik
- Hb : 12 g/dl
- Respon transfuse baik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan pasien pulang

2. Rabu/9 mei 2018/14.00 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan S:

gangguan neuromuscular - Ibu pasien mengatakan pasien hanya bisa berbaring
ditempat tidur , kaki masih sakit bila lama diluruskan
- Ibu pasien mengatakan masih seperti sebelumya
O:

53
 - Ambulasi tempat tidur
- Belum ada perubahan
- Observasi aktivitas harian (2) bantuan orang

4444 4444

4444 4444

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di hentikan, pasien pulang

54