PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONHARJO
Jl. Raya Lasem No. 04 Tlp. (0356) 531003
E_mail : puskesmas_kebonharjo@gmail.com
TUBAN 62362

CEK LIST
EVALUASI KETIDAK SESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DENGAN TATA NILAI DAN BUDAYA

Tanggal : ……………………….
Kegiatan : ……………………….
Tempat : ……………………….
NO URAIAN SCOR
1 2 3
1 Menyapa pasien setiap kali kegiatan sudah dilakukan
petugas
2 Inisiatif dan inovatif sudah dilaksanakan petugas dalam
pelaksanaan kegiatan
3 Adil dalam memberikan pelayanan sesuai dengan nomor
antrian
4 Giat dalam melakukan stiap kegiatan baik di dalam gedung
maupun di luar gedung
5 Aman dalam melakukan setiap prosedur kegiatan sesuai
SOP
JUMLAH

Keterangan Skor : Peserta Pertemuan

1. Belum dilaksanakan
2. Dilaksanakan sebagian
3. Dilaksanakan dengan baik
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONHARJO
Jl. Raya Lasem No. 04 Tlp. (0356) 531003
E_mail : puskesmas_kebonharjo@gmail.com
TUBAN 62362

MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT ATURAN, TATA NILAI DAN BUDAYA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KIA-KB

No Tanggal Kegiatan Pelaksana Analisa Kegiatan terhadap Evaluasi Rencana Tindak Tindak Lanjut
Aturan, Tata Nilai dan Budaya Lanjut
 REKAP EVALUASI KETIDAK SESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DENGAN TATA NILAI DAN BUDAYA
NO PERTANYAAN SKOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JML
1 Menyapa pasien setiap kali kegiatan
sudah dilakukan petugas
2 Inisiatif dan inovatif sudah dilaksanakan
petugas dalam pelaksanaan kegiatan
3 Adil dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan nomor antrian
4 Giat dalam melakukan stiap kegiatan
baik di dalam gedung maupun di luar
gedung
 5 Aman dalam melakukan setiap prosedur
kegiatan sesuai SOP
Rekap Skor Pelaksana
1. Belum dilaksanakan
2. Dilaksanakan sebagian
3. Dilaksanakan dengan baik

(…………………………..)