“ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN LANSIA”

LAPORAN KASUS

oleh :
Arga Rifqi A
NIM 152310101143

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 SOAL KASUS
Seorang laki-laki amerika usia 85 tahun, hidup dengan fasilitas perawatan jangka
panjang. Istri meninggal 5 tahun yang lalu dan dia tidak memiliki anak, kondisi
yang ada adalah dimensia progresif lebih dari 7 tahun yang lalu. Menggangu
komunikasi sekunder yang merusak status mental.
Profil Pasien
Mr.Aponi memiliki riwayat dimensia, dimensianya membatasi kemampuannya
untuk merespon secara langsung sebuah pertanyaan. Saat ini mr.Aponi sangat
mudah mengalami agitasi yang resisten terhadap pelayanan perawat, dia menolak
pengobatan,air liurnya keluar, mencengkram side rail saat perawat mencoba
menggerakkannya, dan memanggil istrinya untuk menyelamatkannya.
Studi kasus
Aponi adalah lelaki tua dengan usia 85 tahun yang memiliki riwayat demensia.
Dia seorang residen perawatan jangka panjang. Frekuensi inkontinensia pak Apon
memerlukan pengembangan komunikasi terapeutik untuk memfasilitasi perawatan
aktivitas sehari-hari dan kebersihan kulit. Perawat yang merawat pak apon untuk
pertama kalinya belajar bahwa berbicara engan pelan dan lembut adalah jalan
terbaik untuk fokus pada perhatian klien dan menganjurkan klien untuk
mengikuti instruksi untuk miring kanan kiri. Perawat berfikir tidak mudah untuk
berbicara dengan pak Aponi jika ia seperti anak kecil pada beberapa waktu.
Bagaimanapun, perawat menemukan bahwa cara bbicara herus tenang dan itu
akan membuat beliau merespon pada berdoa dan komplimen yang akan sangat
membantu untuk perawat menampingi beliau.
Pada saat hari perawatan kedua, perawat mencatat bahwa pak Aponi lebih agitasi
dan membutuhkan peningkatan frekuensi penyadaran reorientasi. Perawat
membutuhkan asisten untuk memegangi lengan pak apon saat melakukan
pengecekan TD sejak pak apon selalu menarik lengannya dan berteriak tidak.
Pada satu poin di hari ini, pak apon mengatakan pada perawat “ada seorang anak
laki-laki di ruangan ini beberapa menit yang lalu. Kemana dia pergi?” perawat tau
bahwa tidak ada anak laki-laki di ruangan tersebut, tetapi perawat tidak tau harus
merespon seperti apa. Perawat tidak menghiraukan komen pak apon dan
mengalihkan perhatiannya pada televisi.
Saat mengatakan selamat tinggal pada akhir hari kedua pada pak aponi, perawat
kecewa karena pak aponi tidak terlihat mengenal perawat atau mengingat bahwa
perawat pernah merawatnya dua hari yang lalu. Perawat seih melihat beliau sangat
confuse dan emosional setelah dua hari respon sikapnya berubah.
DIAGNOSA
a. Domain 3: Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 1 : Fungsi Urinarius
Diagnosa : Inkontinensia Drinarius Fungsional (0020)
Definisi : ketidakmampuan individu, yang biasanya kontinen, untuk
mencapai toilet tepat waktu untuk berkemih yang mengalami
pengeluaran urin yang tidak disengaja.
Batasan : waktu untuk mencapai toilet memanjang setelah ada sensai
dorongan.
Faktor : gangguan fungsi kognisi

b. Domain 5: Persepsi/Kognisi
Kelas 4 : Kognisi
Diagnosa : Konfusi Akut (00128)
Definisi : awitan mendadak gangguan kesadaran, perhatian, kognisi, dan
persepsi yang reversibel dan terjadi dalam periode waktu singkat.
Batasan : Agitasi, Gangguan fungsi kognitif, halusinasi, gelisah,
ketidktepatan mengikuti perilaku terarah.
Faktor : Delirium, demensia, usia >60 tahun.

c. Domain 5: Persepsi/Kognisi
Kelas 4 : Kognisi
Diagnosa : Kerusakan Memori (00131)
Definisi : ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau keterampilan
sifat.
Batasan : ketidakmampuan mempelajari informasi baru, ketidakmampuan
informasi faktual, ketidakmampuan mengingat peristiwa,
ketidakmampuan menyimpan informasi baru, dan mudah lupa.
Faktor : Gangguan neurologis (demensia).
ANALISA DATA

Masalah
No. Analisa Data Etiologi
Keperawatan
1. Ds: Inkontinesia Drinarius Inkontinensia
Fungsional Drinarius
- Perawat
Fungsional
mengatakan
Ingin berkemih setelah
bahwa frekuensi
ada sensasi
Inkotinesia klien
perlu pengawasan
Gangguan Fungsi Kognisi
- Perawat
mengatakan
bahwa klien sering
memegang side
rail saat akan
dilakukan
pengobatan
Do:
- Klien mengalami
dimensia
- Klien sering
berubah-ubah
sikapnya
- Klien menolak
perawatan
2 Ds: Konfusi Akut Konfusi Akut
- Perawat
mengatakan Gangguan
kesadaran,Perhatian,
bahwa klien
Kognisi
agitasi
- Perawat
mengatakan klien Demensia/ Delirium
mengalami
halusinasi. Usia > 60 tahun
- Perawat
mengatakan klien
mengalami
persepsi yang
reversibel dan
terjadi dalam
periode waktu
singkat
Do:
- Klien mengalami
dimensia
- Klien mengalami
delirium
- Klien berusia > 60
Tahun
- Klien mengalami
agitasi
3 Ds: Kerusakan Memori Kerusakan Memori
- Perawat
mengatakan Tidak mampu mengingat
peristiwa, mudah lupa
bahwa klien tidak
dapat mengingat
Demensia
perawat yang
merawatnya.
Usia > 60 Tahun
- Perawat
mengatakan tidak
mudah berbicara
dengan klien
- Perawat
mengatakan klien
tidak dapat
mengingat
peristiwa.
Do:
- Klien mengalami
dimensia
- Klien berusia > 60
Tahun
- Klien mengalami
agitasi
INTERVENSI
Diagnosa 1: Inkontenesia urinarius fungsional (0020)
NIC
1. Bantuan berkemih (0640)
Definisi: peningkatan kontinensia urin dengan menggunakan pengingat
waktu secara verbal dalam melakukan aktivitas eliminasi dan
[memberikan] umpan balik positif untuk mencapai keberhasilan dalam
[aktivitas] eliminasi.
Aktivitas – aktivitas:
a. Pertimbangkan kemampuan dalam rangka mengenal keinginan untuk
BAK
b. Tetapkan interval untuk jadwal membantu berkemih, berdasarkan
pada pola pengeluaran urin
c. Tetapkan waktu untuk memulai dan mengakhiri [berkemih] dalam
jadwal bantuan berkemih jika tidak [berkemih] dalam 24 jam
d. Berikan pendekatan dalam 15 menit interval yang di sarankan untuk
berkemih
e. Ajarkan pasien untuk secara sengaja menahan urin di antara sesi
eliminasi, jika secara [kondisi] kognitif [pasien] tidak terganggu
2. Latihan Kebiasaan Berkemih (0600)
Definisi: membangun pola pengosongan kandung kemih yang bisa
diprediksi untuk mencegah inkontinesia pada orang dengan kemampuan
kognitif terbatas yang memiliki dorongan, stress, atau inkontinesia
fungsional
Aktivitas – aktivitas:
a. Simpan catatan spesifikasi penahanan selama 3 hari untuk membentuk
pola pengsongan [kandung kemih]
b. Tetapkan interval jadwal toilet awal, berdasarkan pada pola
pengosongan [kandung kemih] dan rutinitas biasa (misalnya, makan,
naik, dan pension)
 c. Bangun waktu awal dan akhir terkait dengan jadwal ke toilet, jika tidak
selama 24 jam
d. Tetapkan interval toileting dan sebaiknya tidak kurang dari 2 jam
e. Bantu pasien ke toilet dan dorong untuk mengosongkan [kandung
kemih] pada interval waktu yang di tentukan
NOC
Kontinensia Urin (0502)
Definisi: mengendalikan eliminasi urin dari kandung kemih
Indikator:
a. Mengendalikan keinginan untuk berkemih
b. Menjaga pola berkemih yang teratur
c. Berkemih pada tempat yang tepat
d. Berkemih >150 ml tiap kalinya
e. Memulai dan menghentikan aliran urin
f. Mengkonsumsi cairan dalam jumlah yang cukup
g. Bisa memakai pakaian sendiri
h. Bisa menggunakan toilet sendiri

Diagnosa 2 : Konfusi Akut (00128)

NIC
1. Manajemen Delusi (6450)
Definisi : Mendukung kenyamanan, keamanan dan orientasi terhadap
realita dari pasien yang mengalami keyakinan dan kepercayaan yang salah
dan sudah mengakar, yang hanya sedikit atau tidak memiliki dasar realita.
Aktivitas-aktivitas:
a. Bina hubungan saling percaya dan hubungan interpersonal dengan
pasien
b. Beri pasien kesempatan untuk mendiskusikan delusi dengan pemberi
perawatan
c. Hindari memperdebatkan mengenai kepercayaan yang salah
d. Fokuskan diskusi pada perasaan pasien dari isi delusi
 e. Berikan aktivitas relaksasi di waktu luang yang membutuhkan perhatian
atau keterampilan
f. Monitor kemampuan perawatan diri
g. Monitor status fisik pasien
h. Berikan istirahat dan nutrisi yang adekuat
i. Sediakan keamanan dan kenyamanan pasien dan orang lain pada saat
pasien tidak dapat mengontrol tingkah laku
j. Bantu pasien untuk menghindari atau menurunkan stressor yang
memicu delusi
NOC
Orientasi Kognitif (0901)
Definisi: kemampuan untuk mengidentifikasi orang, tempat, dan waktu secara
akurat
Indikator:
a. Mengidentifikasi diri sendiri
b. Mengidentifikasi orang-orang yang signifikan
c. Mengidentifikasi tempat saat ini
d. Mengidentifikasi hari dengan benar
e. Mengidentifikasi bulan dengan benar
f. Mengidentifikasi tahun dengan benar
g. Mengidentifikasi musim dengan benar
h. Mengidentifikasi peristiwa saat ini yang signifikan

Diagnosa 3: Kerusakan Memori (00131)

NIC
1. Monitor Neurologi (2620)
Definisi: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah atau
meminimalkan komplikasi neurologis.
Aktivitas-aktivitas:
a. Monitor tingkat orientasi
 b. Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian, ingatan di masa lalu,
suasana perasaan, afek dan perilaku
c. Monitor tanda-tanda vital
d. Monitor respon terhadap stimuli
e. Monitor gangguan visual
f. Catat keluhan sakit kepala
g. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis yang sesuai
h. Beri jarak kegiatan perawatan yang diperlukan yang dapat
meningkatkan tekanan intracranial
NOC
Status Neurologi (0909)
Definisi: kemampuan system saraf perifer dan pusat untuk menerima,
memproses, dan menanggapi stimulus internal dan eksternal.
Indikator:
a. Kesadaran
b. Komunikasi yang tepat dengan situasi
c. Ukuran pupil
d. Reaktivitas pupil
e. Pola gerakan mata
f. Pola istirahat tidur
g. Tekanan darah
h. Tekanan nadi
i. Laju pernafasan
j. Hipertermia
k. Orientasi kognitif
l. Status kognitif