Status Ujian

TRAUMA KAPITIS

Disusun oleh:
Retza Prawira Putra, S.Ked
712016046

Dosen Pembimbing Klinik:

dr. H. Rudyanto, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2018
 I. Identitas Pasien
Nama : Nn. Ayu Rachma
No RM : 55.19.54
Tanggal lahir : 5 Juni 1993
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Top Blok A7 15 Ulu
Pekerjaan : Pegawai Swasta

II. Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan saudari pasien (14 Maret 2018)

Keluhan Utama
Tidak sadarkan diri sejak kurang lebih 10 menit.

Keluhan Tambahan
Nyeri pada kepala dan bibir, nyeri pada tangan kanan dan kiri, serta nyeri pada
kaki kanan dan kiri.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke IGD RSUD Palembang Bari 1 hari yang lalu dengan keadaan
tidak sadarkan diri kurang lebih 10 menit setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas, setelah sadarkan diri pasien mengeluh nyeri pada kepala, tangan kanan dan
kiri, serta kaki kanan dan kiri. Keluhan nyeri disertai dengan adanya benjolan pada
kepala bagian depan, luka robek pada bibir dan kaki kiri, serta luka lecet.

Pasien mengaku mengalami KLL akibat usaha penjambretan di daerah Panca

Usaha 10 menit sebelum masuk IGD, menurut saksi pasien saat itu sedang
berkendara menggunakan sepeda motornya sendiri. Tiba-tiba ada motor dengan 2
orang pengendara laki-laki memepet pasien dari samping kanan, kemudian salah
satu menarik tas pasien kearah kanan. Pasien melawan dengan cara menarik
tasnya kearah kiri, tas pasien terlepas kemudian pasien terjatuh ke arah kiri
 mengenai aspal jalanan. Pasien mengendarai motor menggunakan helm dengan
kecepatan kurang lebih 40 km/jam, helm pasien pecah saat terjadi kecelakaan.
Pasien tidak sadarkan diri saat tiba di IGD RSUD Palembang Bari, saat pasien
sadar pasien lupa saat kejadian kecelakaan, namun tidak merasakan pusing, tidak
ada mual dan muntah, tidak sesak, tidak ada cairan maupun darah yang keluar dari
telinga dan hidung pasien setelah terjadi kecelakaan, tidak ada rasa sakit pada
leher, tidak ada rasa kesemutan pada tungkai.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung, batuk lama, alergi obat serta
makanan, riwayat operasi dan riwayat trauma sebelumnya tidak ada. Pasien belum
pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung, batuk
lama, alergi obat serta makanan di keluarga baik pada kedua orangtua maupun
saudara sekandung.

Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok, dan tidak minum alkohol.

III. Pemeriksaan Fisik (14 Maret 2018)

Primary Survey
A : Airway clear paten, bicara (+), gurgling (-), snoring (-)
B : RR 22x/menit, dinding dada tidak ada yang tertinggal, nafas adekuat,
vesikuler normal
C : TD 110/70 mmHg, N 120x/menit isi regular tegangan kuat, CRT <2 detik
D : E4 V5 M6, pupil isokor diameter 3 mm, reflek cahaya +/+
E : Suhu 37,8oc
Secondary Survey
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
VAS :4

Vital Sign:
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 120 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37,8ºC

Status Generalis
Kepala : normocephali, Status lokalis
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Telinga : sekret -/-
Hidung : pernapasan cuping hidung -/-, sekret -/-
Mulut : sianosis (-), Status lokalis
Leher : JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Thorax :
 Paru-paru
- Inspeksi
Normochest, pergerakan dada simetris +/+, retraksi -/-
- Palpasi
Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), strem fremitus
sama simetris bilateral.
- Perkusi
Sonor di seluruh lapangan paru
- Auskultasi
Vesikuler +/+ normal, ronki -/-, wheezing -/-

 Jantung
 - Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi
Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
- Perkusi
Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi
BJ I & II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, lemas, BU (+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik¸ Status lokalis

Status lokalis regio frontalis capitis

Look:
 Tampak hematom ukuran 2x2cm
 Ekskoriasi (+)
 Jejas (+)
Feel:
 Nyeri tekan setempat (+)
 Sensibilitas (+)
 Krepitasi (-)

Status lokalis regio oralis

Look:
 Tampak hematom
 Tampak perban pada bagian orbikularis superior
 Tampak jahitan pada labial superior dan inferior oris
Feel:
 Nyeri tekan setempat (+)
 Dens incisivus medialis superior tampak goyang
 Krepitasi (-)
 Status lokalis regio dorsum manus dextra et sinistra
Look:
 Ekskoriasi (+)
 Deformitas (-)
 Edema (-)
Feel:
 Nyeri tekan setempat (+)
 Sensibilitas (+)
 Krepitasi (-)
 Arteri radialis teraba (normal)
Move:
Gerakan aktif dan pasif tidak ada terhambat.

Status lokalis regio dorsalis pedis sinistra

Look:
 Tampak perban 2 buah
 Ekskoriasi (+)
 Deformitas (-)
 Edema (-)
Feel:
 Nyeri tekan setempat (+)
 Sensibilitas (+)
 Krepitasi (-)
 Arteri dorsalis pedis teraba (normal)
Move:
Gerakan aktif dan pasif tidak terhambat.

IV. Pemeriksaan Penunjang

- Hematologi (20 Juli 2017)
Hematologi Hasil Nilai Normal
 Hemoglobin 12,7 g/dl 12 – 14 g/dl
Leukosit 22.500/ul 5.000 – 10.000 /ul
Trombosit 404.000 /ul 150.000 – 400.000 /ul
Hematokrit 38% 37-43%
Hitung jenis
- Basofil 0% 0 – 1%
- Eosinofil 0% 1 – 3%
- Batang 1% 2 – 6%
- Segmen 85 % 50 – 70%
- Limfosit 7% 20 – 40%
- Monosit 7% 2 – 8%
Golongan Darah AB ABO
Rhesus + +/-
Waktu perdarahan 2 menit 1 – 6 menit
Waktu pembekuan 10 menit 1 – 15 menit
- CT-Scan Kepala
 V. Diagnosis Kerja
Hematom regio frontalis et causa trauma kapitits
Vulnus Laceratum labia superior et inferior oris
Vulnus laceratum dorsalis pedis sinistra

VI. Tatalaksana
Tatalaksana di IGD
1. Medikamentosa
a. IVFD RL 20 gtt
b. Inj ketorolac 3 amp IV
c. Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
d. Inj ATS 1 amp IM
2. Non medikamentosa
a. Wound toilet (pembersihan pada area luka)
b. Balut tekan
c. Penjahitan pada luka robek
d. Konsul ke dokter spesialis bedah
e. Edukasi pasien mengenai tanda kegawatan cidera kepala

VII. Komplikasi
- Syok hipovolemik
- Syok neurogenik
- Infeksi

VIII. KDU
Tingkat kemampuan 4A: mendiagnosis, dan menatalaksana secara tuntas.