BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Deddy Setiawan Widjaja
Jabatan : Kepala Instalasi Laboratorium
Telah melakukan pendataan ulang Arsip terhadap dokumen laboratorium yang tersimpan
di gudang dokumentasi ASPI lantai 3 RS Panti Rahayu pada :

Tempat Pendataan : Gudang dokumen ASPI lantai RS. Panti Rahayu

Waktu Pendataan : 22 Mei 2018
Petugas Pendata : 1. Wahyudi Handaya, Amd. AK
2. Oktoria Dwi Hastuti, AmAK
Dalam pendataan tersebut ditemukan beberapa dokumen yang harus dimusnahkan sesuai
dengan ketentuan pedoman pelayanan laboratorium berupa:
1. Formulir permintan Pemeriksaan Rawat Jalan dan Rawat Inap tahun 2014 sampai
2016.
2. Formulir permintaan darah untuk transfusi tahun 2014 sampai 2016.
3. Formulir Bukti pengiriman hasil pemeriksaan laboratorium tahun 2014 sampai
2016.
Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Berita acara ini dibuat rangkap 3 (Tiga), diserahkan kepada :
1. Direktur Rumah Sakit Panti Rahayu.
2. Kepala Bagian Penunjnag Medis.
3. Arsip.

Purwodadi, 22 Mei 2016

Mengetahui,

Dr. Teguh Priyantono, SpS Dr. Deddy Setiawan Widjaja

Ka. Bag. Jang Med Ka. Ins Laboratorium