PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. PANTI RAHAYU POKJA AP

No STANDAR/ REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKT PENANGUNG KET.
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN U JAWAB
AP. 1.7. (Semua pasien rawat inap lakukan 1. 1. Supervisi 1. 100 % Jan 1. Dr. David
dan rawat jalan di skrining untuk sosialisasi Pasien dengan 2016 Setiawan
Nyeri 2. Dr. Cahyo
rasa sakit dan dilakukan asesmen secara berkala
dilakukan BU
apabila ada rasa nyerinya. ) agar asesmen asesmen ulang
EP.3 ulangan yang secara teratur
Asesmen dicatat sedemikian teratur dan
sehingga memfasilitasi asesmen tindak lanjut
ulangan yang teratur dan tindak sesuai kriteria
lanjut sesuai kriteria yang dilakukan secara
dikembangkan oleh rumah sakit dan konsisten
kebutuhan pasien.
AP. 1.8. (Rumah sakit melaksanakan perlu segera 1. 1. Perbaikan 1. Kebijakan Jan Dr. David
asesmen awal individual untuk ditetapkan dokumen Terevisi 2016 Setiawan
Tersusun
populasi tertentu yang dilayani kriteria tertulis
2. Panduan
rumah sakit.) tentang Terevisi
EP.1 asesmen Tersusun
Rumah Sakit menetapkan kriteria tambahan,
tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau
khusus atau lebih mendalam perlu lebih mendalm
dilaksanakan
AP. 1.8. (Rumah sakit melaksanakan perlu
asesmen awal individual untuk segeraprosedur
populasi tertentu yang dilayani asesmen untuk
rumah sakit.) populasi pasien
EP.2 dengan
Proses asesmen untuk populasi kebutuhan
pasien dengan kebutuhan khususnya khusus yang
dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan
mencerminkan kebutuhan pasien kebutuhan
pasien
AP.4.1. (Kebutuhan pelayanan paling perlu disusun 1. 1. Perbaikan 1. Panduan Jan Dr. David
urgenatau penting di identifikasi.) skala prioritas dokumen Terevisi 2016 Setiawan
Tersusun
EP.1 kebutuhan
Kebutuhan pasien disusun skala pasien berdasar
prioritasnya berdasarkan hasil hasil asesmen
asesmen.
AP.5. 1. ( Ada program keamanan segera 1. 1. Penyusunan 1. Tersusun Jan - 1. Wahyudi
(safety) di Laboratorium, dijalankan memasukkan Dokumen Laporan K3 Feb Handaya
2. Perbaikan secara berkala 2016 2. Imanuel
dan didokumentasikan.) program
dokumen 2. SPO Revisi Waoma
EP.2 keselamatan/ke tersusun
Program ini adalah bagian dari amanan 3. Program
program manajemen keselamatan / laboratorium Diklat Revisi
keamanan rumah sakit dan yang mengatur tersusun
melaporkan ke struktural manjemen risiko
keselamatan tersebut, sekurang- keselamatan
kurangnya setahun sekali atau bila yang potensial
terjadi insiden keselamatan (lihat di laboratorium
juga MFK.4, EP 2). dan di area lain
yang mendapat
pelayanan
laboratorium
kedalam/menja
di bagian dari
program
keselamatan/ke
amanan RS dan
perlu adanya
laporan berkala
 kepada
struktural
manajemen
keselamatan
AP.5. 1. ( Ada program keamanan buat kebijakan
(safety) di Laboratorium, dijalankan dan prosedur
dan didokumentasikan.) tertulis tentang
EP.3 penanganan dan
Ada kebijakan dan prosedur tertulis pembuangan
tentang penanganan dan seluruhnya
pembuangan bahan berbahaya (lihat bahan brbahaya
juga MFK.5, EP 2).
AP.5. 1. ( Ada program keamanan masukkan
(safety) di Laboratorium, dijalankan program
dan didokumentasikan.) pelatihan
EP.6 tentang
Staf laboratorium mendapat prosedur baru
pelatihan-pendidikan untuk dan
prosedur baru dan penggunaan penggunaan
bahan berbahaya yang baru (lihat bahan
juga KPS.8, EP 3 dan 4). berbahaya yang
baru untuk staf
AP.5. 2. ( Staf yang benar-benar penuhi 1. 1. Rekruitmen 1. Ada Feb - 1. Wahyudi
kompeten dan berpengalaman kebutuhan tenaga penambahan 2 Mei Handaya
2. Penyusunan tenaga dalam 2016 2. Joeni
melaksanakan tes dan membuat tenaga analis
Dokumen tahun Kristanti,
interpretasi hasil-hasil.) 2016 M.Kes
EP.4 2. Ada
Tersedia jumlah staf yang adekuat ketetapan dan
untuk memenuhi kebutuhan pasien. UTW
AP.5. 2. ( Staf yang benar-benar penuhi
kompeten dan berpengalaman kompetensi/kua
melaksanakan tes dan membuat lifikasi semua
interpretasi hasil-hasil.) Staf yang
EP.5 ditunjuk sebagai
Staf supervisor kompeten (qualified) supervisor dan
dan berpengalaman. mempunyai
pengalaman.
AP.5. 3.1. ( Ada prosedur melaporkan perlu dilakukan 1. 1. Perbaikan 1. SPO Revisi Jan Wahyudi
hasil tes diagnostik yang kritis ) monitoring dokumen tersusun 2016
EP.5 proses untuk
Proses dimonitor agar pemenuhan memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi ketentuan dan
berdasarkan hasil monitoring modifikasi
berdasar hasil
monitoring
AP.5. 6. ( Prosedur untuk perlu 1. 1. Koordinasis 1. Mendapat Mar Wahyudi
pengambilan spesimen, identifikasi, diperhatikan dengan Prosedur 2016
Lab Rujukan dan Nilai
penanganan, pengiriman yang aman, prosedur
Rujukan dari
dan pembuangan spesimen pemeriksaan Lab Rujukan
dipatuhi.) yang dilakukan dan
EP.6 di laboratorium dimpementasik
Prosedur diperhatikan untuk di luar rumah an
pemeriksaan dilakukan di sakit
laboratorium di luar rumah sakit.
AP.5. 7. ( Ditetapkan nilai normal dan Rentang nilai 1. 1. Perbaikan 1. Ada Jan – Wahyudi
rentang nilai yang digunakan untuk pemeriksaan Laporan Laporan Hasil Jun
Hasil Rujukan 2016
interpretasi dan pelaporan hasil dari
2. Mencari hasil Pemeriksaan
laboratorium klinis.) laboratorium Riset nilai rujukan dengan Nilai
EP.3 luar perlu 3. Membandingkan Rujukan sesuai
Rentang-nilai dilengkapi bila dituliskan pada dengan Referensi dengan Lab
pemeriksaan dilaksanakan hasil Nilai Rujukan Rujukan
terkini 2. Ditemukan
laboratorium luar. pemeriksaan Nilai Rujukan
 sesuai geografi
dan demografi
3. Nilai
Rujukan
terevaluasi
secara berkala
AP.5. 7. ( Ditetapkan nilai normal dan Rentang-nili
rentang nilai yang digunakan untuk perlu
interpretasi dan pelaporan hasil disesuaikan
laboratorium klinis.) dengan geografi
EP.4 dan demografi
Rentang-nilai sesuai dengan geografi rumah sakit.
dan demografi rumah sakit.
AP.5. 7. ( Ditetapkan nilai normal dan Rentang nilai
rentang nilai yang digunakan untuk perlu dievaluasi
interpretasi dan pelaporan hasil dan direvisi
laboratorium klinis.) secara berkala
EP.5 sesuai
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi kebutuhan
berkala seperlunya.
AP.5.10. ( Rumah sakit secara teratur Frekuensi dan 1. 1. Evaluasi 1. Ada Hasil Feb - 1. Wahyudi
mereview hasil kontrol mutu untuk tipe data kontrol 2. Penyusunan QC secara Mei Handaya
Dokumen berlaka dari 2016 2. Joeni
semua pelayanan oleh laboratorium mutu dari
Lab Kristanti,
luar.) laboratorium Rujukan M.Kes
EP.1 luar perlu 2. Ada
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu ditetapkan oleh ketetapan
dari laboratorium luar ditetapkan rumah sakit
oleh rumah sakit
AP.5.10. ( Rumah sakit secara teratur perlu ditunjuk
mereview hasil kontrol mutu untuk staf yang
semua pelayanan oleh laboratorium kompeten yang
luar.) bertanggungjaw
EP.2 ab atau
Staf yang kompeten mereview hasil
bertanggungjawab atas kontrol mutu kontrol mutu
laboratorium atau seorang yang laboratorium
kompeten ditunjuk untuk mereview luar rumah sakit
hasil kontrol mutu dari sumber luar
rumah sakit
AP.5.11. ( Rumah sakit mempunyai TDD
akses dengan ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik bila
diperlukan.)
EP.2
Ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik dihubungi bila
diperlukan.
AP.6. 2. ( Ada program pengamanan memasukkam 1. Melakukan 1. Penyusunan 1. Tersusun Jan - 1. Petrus
radiasi, dilaksanakan dan program pelaporan secara rutin Dokumen Laporan K3 Feb Suyatno
setiap bulan ke K3RS 2. Perbaikan secara berkala 2016 2. Imanuel
didokumentasi.) keamanan
kejadian yang dokumen 2. SPO Revisi Waoma
EP.2 kedalam berkaitan dengan tersusun
Program keamanan merupakan program proteksi radiasi 3. Program
bagian dari program pengelolaan pengelolaan Diklat Revisi
keamanan rumah sakit, melapor keamanan tersusun
kepada bagian keamanan rumah rumah sakit dan
sakit sekurang-kurangnya sekali membuat
setahun dan bila ada kejadian (lihat laporan
juga MFK.4, EP 2) program
AP.6. 2. ( Ada program pengamanan eluruh sStaf 2. Melakukan 1. Penilaian 1. Hasil Feb 1. Petrus
radiasi, dilaksanakan dan radiologi dan pemenuhan gap kompetensi pengukuran 2016 Suyatno
kompetensi gap 2. Joeni
didokumentasi.) diagnostik
kompetensi Kristanti,
EP.7 imajing perlu M.Kes
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat
mendapat pendidikan untuk pendidikan
prosedur baru dan bahan berbahaya untuk prosedur
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). baru dan bahan
berbahaya
AP.6. 3. ( Staf yang kompeten dengan penetapan staf 1. Melengkapi 1. Perbaikan 1. Revisi Feb Petrus
pengalaman memadai, untuk UTW regulasi regulasi yang 2016 Suyatno
di radiologi baru
melaksanakan pemeriksaan melakukan,
diagnostik imajing, menginterpretasi mengarahkan
hasil, dan melaporkan hasil atau
pemeriksaan.) mensupervisi
EP.1 pemeriksaan
Ada penetapan staf yang melakukan diagnostik dan
pemeriksaan diagnostik dan imajing, imajing harus
atau yang mengarahkan atau yang berdasar
mensupervisi. kewenangan
yang diberikan
AP.6. 3. ( Staf yang kompeten dengan penuhi 2. 1. Rekruitmen 1. Ada Feb - 1. Petrus
pengalaman memadai, kebutuhan tenaga penambahan 2 Mei Suyatno
2. Penyusunan tenaga dalam 2016 2. Joeni
melaksanakan pemeriksaan tenaga peneta
Dokumen tahun Kristanti,
diagnostik imajing, menginterpretasi radiologis 2016 M.Kes
hasil, dan melaporkan hasil 2. Ada
pemeriksaan.) ketetapan dan
EP.5 UTW
Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2,
EP 3 dan KPS.6, EP 3)
AP.6. 4. ( Hasil pemeriksaan radiologi perlu dilakukan 1. 1. Pencatatan 1. Waktu Jan Petrus
dan diagnostik imajing tersedia tepat evaluasi waktu pelaporan hasil 2016 Suyatno
pelaporan hasil kritis
waktu sesuai ketentuan rumah ketepatan waktu
kritis terdokumentasi
sakit.) pelaporan hasil
EP.2 pemeriksaan
Ketepatan waktu pelaporan hasil kasus / cito.
pemeriksaan kasus / cito di ukur.
AP.6. 6. ( Film X-ray dan perbekalan perlu penetapan 1. Mengidentifikasi 1. Penyusunan 1. Tersusun Jan Petrus
lain tersedia secara teratur.) reagensia dan perbekalan yang perlu Dokumen ketentuan 2016 Suyatno
ditetapkan 2. Perbaikan penentuan
EP.1 perbekalan
dokumen reagen penting
X-ray film, reagensia dan semua penting
perbekalan penting ditetapkan (lihat
juga MFK.5, EP 1).
AP.6. 9. ( Rumah sakit secara teratur Frekuensi dan 1. Jenis dan control 1. Penyusunan 1. Tersusun Mart Petrus
mereview hasil kontrol mutu untuk jenis data mutu ditetapkan dokumen ketentuan 2016 Suyatno
jenis dan
semua pelayanan diagnostik diluar kontrol mutu
control mutu
rumah sakit.) dari unit kerja pelayanan
EP.1 radiologi diluar diagnostic
Frekuensi dan jenis data kontrol rumah sakit diluar RS
mutu dari unit kerja radiologi diluar perlu
rumah sakit ditetapkan oleh rumah ditetapkan oleh
sakit rumah sakit
AP.6. 9. ( Rumah sakit secara teratur perlu ditunjuk 1. Penentuan staf 1. Ada staf Feb 1. Petrus
mereview hasil kontrol mutu untuk staf yang yang yang 2016 Suyatno
kompeten bertanggung 2. Joeni
semua pelayanan diagnostik diluar kompeten
jawab Kristanti,
rumah sakit.) bertanggungjaw M.Kes
EP.2 ab atau menilai
Staf yang kompeten hasil kontrol
bertanggungjawab atas kontrol mutu mutu
atau individu yang kompeten laboratorium
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol luar rumah sakit
mutu unit radiologi di luar rumah
sakit.
AP.6.10. ( Rumah sakit mempunyai buat SPO
akses dengan para ahli dalam bidang menghubungi
diagnostik spesialistik apabila para ahli dalam
diperlukan.) bidang
EP.2 diagnostik
Rumah sakit dapat menghubungi spesialistik
para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik bila perlu.