DATA DASAR KESEHATAN LINKUNGAN

A DATA KELUARGA

1 NAMA PEMILIK RUMAH Tn/Ny.

2 NAMA KK Tn/Ny.

3 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA L

4 ALAMAT TEMPAT TINGGAL

RT

Kolom ( * ) iisi nama RT setempat dan kolom ( ** ) di isi No RT setempat

B DATA SARANA SANITASI

Berilah tanda ( √ ) jika jawabannya ( ya / ada / digunakan ) pada kolom yang tersedia dibawah ini.
1 JAMBAN KELUARGA

2 TEMPAT SAMPAH TERTUTUP

3 SUMBER AIR MINUM PERPIPAAN

GALON
SUMUR BOR
SUMUR GALI
SUMUR GALI +
PENAMPUNGAN AIR HUJAN
MOBIL TANGKI AIR
MATA AIR

4 SALURAN PEMBUANGAN AIR

LIMBAH
C DATA PERUMAHAN
Berilah tanda ( √ ) pada salah satu kolom yang tersedia dibawah ini.

1 PERMANEN
Rumah tinggal berdinding tembok/bata yang sudah diplester dan berlantai ubin atau semen

2 SEMI PERMANEN
a. Rumah tinggal berdinding ½ tembok dan ½ papan yang sudah/belum diplester dan berlantai
Ubin/semen/tanah

b. Rumah tinggal berdinding tembok/bata yang belum diplester dan berlantai ubin/semen/tanah

3 NON PERMANEN
Rumah tinggal berdinding papan dan berlantai tanah

Catatan

*Kolom catatan diisi apabila menemukan masalah kesehatan lingkungan seperti kandang hewan/ jarak septick tank ‹ 11 m

Pemilik Rumah

( …………………………………………………… )