FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON-PNEUMONIA

Puskesmas : BATU AMPAR

Kabupaten : KUTAI TIMUR
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR

Jumlah Item Antibiotik

Tgl. No. Nama Umur Nama Obat
Obat Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7
Cefixime
3/1/2017 1 Tn. Beno 35 thn 3 Ya Ambroxol
Metilprednisolone
Ciprofloxacin
Ambroxol
2 Ny. Siti 39 thn 5 Ya
Metilprednisolone
Vit C
Cefixime
Ambroxol
3 Tn. Ari 22 thn 5 Ya
Metilprednisolone
Vit C
Cefixime
Ambroxol
4 Tn. Hiyan 30 thn 5 ya
Metilprednisolone
Vit C
4/1/2017 Amoxicillin Syr
Ambroxol Syr
Dexametasone
5 An. Yuri 1,5 thn 6 Ya
CTM
Vit C
Vit B Complex
Amoxicillin Syr
Ambroxol Syr
6 An. Ilham 3 thn 5 Ya Dexametasone
Vit C
Vit B Complex
Ciprofloxacin
7 Tn. Daud 51 thn 4 Ya
Glyceryl Guaiacolat
Cefixime
Glyceryl Guaiacolat
5/1/2017 8 Tn. Ali 60 thn 4 Ya
Metilprednisolone
Vit C
Amoxicillin
Glyceryl Guaiacolat
9 Stevina 6 thn 4 ya

9/1/2017
 9 Stevina 6 thn 4 ya
Vit C
9/1/2017 Dexametasone
CTM
10 Ny. Nun 56 thn 2 Tidak Prednisone

Cefadroxil syr
Ambroxol syr
12/1/2017 11 An. Rasya 5 thn 6 Ya Dexametasone
CTM
Vit B Complex
Vit C
Amoxicilline
16/1/2017 12 Diki 12 thn 3 ya CTM
Ambroxol
 Ciprofloxacin
13 Supriadi 21 thn 3 ya Glyceryl Guaiacolat
Prednisone
Glyceryl Guaiacolat
14 Tn. Ahmad 48 thn 3 Tidak
17/1/2017 CTM
Ciprofloxacin
Glyceryl Guaiacolat
15 Ny. Hartati 44 thn 4 ya
Dexametasone
Cetirizine syr
Amoxicilline
CTM
19/1/2017 16 Tn. Jaidun 62 thn 3 ya Ambroxol

Total Item Obat 62 13

Rerata item
N = 16 Obat/Lembar A/N = 3,86 0.32
Resep
Persentase AB B/N x 100% = 7%

MENGETAHUI Batu Ampar, 02 Februari 201

Kepala UPT. PUSKESMAS Petugas Puskesmas

drg. GUSMAWATY Tika Andriani Lestari, A.Md. F

NIP. 19811210 200903 2 008
 FORM-1

EUMONIA
Bulan : JANUARI
Tahun : 2017

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
8 9 10
100 mg 2x1
30 mg 3x1
4 mg 3x1
500 mg 2x1
30 mg 3x1
4 mg 3x1
250 mg 3x1
100 mg 2x1
30 mg 3x1
4 mg 3x1
250 mg 3x1
100 mg 2x1
30 mg 3x1
4 mg 3x1
250 mg 3x1
125 mg 3x1
15 mg 3 x 1/2
0,5 mg
4 mg
Puyer 3 x 1
50 mg

125 mg 3x1
15 mg 3x1
0,5 mg 3 x 1/2
50 3x1
3x1
500 mg 2x1
100 mg 3x1
100 mg 2x1
100 mg 3x1
4 mg 3x1
250 mg 3x1
250 mg 3x1
100 mg 3x1
50 mg 3x1
0,5 mg 3 x 1/2
4 mg 3x1
5 mg 3x1

125 mg 3x1
15 mg 3x1
0,5
4 mg
Puyer 3 x 1
50 mg
250 mg 3x1
4 mg 3x1
30 mg 2x1
 500 mg 2x1
100 mg 3x1
5 mg 3x1
100 mg 3x1
4 mg 3x1
100 mg 2x1
100 mg 3x1
0,5 mg 3x1
5 mg 3x2
500 mg 3x1
4 mg 3x1
30 mg 3x2

par, 02 Februari 2017

ugas Puskesmas

ni Lestari, A.Md. Farm

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON-SPESIFIK
Puskesmas : BATU AMPAR
Kabupaten : KUTAI TIMUR
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR

Jumlah Item Antibiotik

Tgl. No. Nama Umur Obat Ya/Tidak

4/1/2017 1 Ny. Tumini 55 thn 3 Ya

12/1/2017 2 Erlita 2,4 thn 4 Ya

3 An. Tio 4 thn 4 Ya

13/1/2017
4 Ketlin 5 thn 2 Ya

5 Tio 4 thn 2 Ya

19/1/2017 6 Raka 8 thn 2 Ya

20/1/2017 7 Tn. Ludiansyah 30 thn 4 Ya

Total Item Obat 21 7

Rerata item
N=7 Obat/Lembar A/N = 3 0.31
Resep
Persentase AB B/N x 100% = 10%

MENGETAHUI
Kepala UPT. PUSKESMAS
 drg. GUSMAWATY
NIP. 19811210 200903 2 008
 FORM-2

R PERESEPAN DIARE NON-SPESIFIK

Bulan : JANUARI
Tahun : 2017

Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak

Cotrimoxazole 480 mg 2x1

Loperamide 2 mg 3x2
Zinc 20 mg 1x1
Amoxiciline syr 125 mg 3x1
Loperamide 2 mg
Puyer
Vit C 50 mg
Zinc 20 mg 1x1
Amoxiciline syr 125 mg 3x1
Zinc 20 mg 1x1
Loperamide 2 mg
Puyer 3 x 1
Vit C 50 mg
Amoxiciline syr 125 mg 3x1
CTM 4 mg 2x1
Cotrimoxazole 480 mg 2x1
Oralit
Cotrimoxazole 480 mg 2x1
Loperamide 2 mg 3x1
Cotrimoxazole 480 mg 2x1
Loperamide 2 mg 3x2
Zinc 20 mg 1x1
Oralit 3x1

Batu Ampar, 02 Februari 2017

Petugas Puskesmas
Tika Andriani Lestari, A.Md. Farm
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : BATU AMPAR
Kabupaten : KUTAI TIMUR
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR

Jumlah Item Injeksi

Tgl. No. Nama Umur Obat Ya/Tidak

3/1/2017 1 Tn. Samsu 45 thn 3 Tidak

4/1/2017 1 Tn. Mirtang 32 thn 2 Tidak

5/1/2017 2 Ny. Ida 39 thn 2 Tidak

9/1/2017 3 Ny. Sundari 50 thn 2 Tidak

12/1/2017 4 Ny. Siti 31 thn 3 Tidak

5 Marcel 6 thn 1 Tidak

13/1/2017
6 Ny. Aminah 37 thn 2 Tidak

5 Tn. Andi 37 thn 2 Tidak

6 Ny. Siti Hawa 44 thn 1 Tidak

7 Tn. Sayfullah 49 thn 2 Tidak

16/1/2017 8 Ny, Nurbaya 40 thn 2 Tidak

9 Ny. Hasmawati 34 thn 3 Tidak

10 Ny. Endah 40 thn 2 Tidak

Total Item Obat 22 0

Rerata item
N = 10 Obat/Lembar A/N = 2,2 0
Resep
Persentase Inj B/N x 100% = 0%
 MENGETAHUI
Kepala UPT. PUSKESMAS

drg. GUSMAWATY
NIP. 19811210 200903 2 008
 FORM-3

KATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan : JANUARI
Tahun : 2017

Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak

Natrium Diclofenak 50 mg 2x1

Dexametasone 0,5 mg 3x1
Vit B Complex 3x1
Natrium Diclofenak 50 mg 3x1
B1 50 mg 3x1
Ibuprofen 400 mg 3x1
Metilprednisolone 4 mg 2x1
Natrium Diclofenak 50 mg 2x1
Dexametasone 0,5 mg 2x1
Natrium Diclofenak 50 mg 2x1
Dexametasone 0,5 mg 2x1
Ibuprofen 400 mg 2x1
Ibuprofen 200 mg 2x1
Natrium Diclofenak 50 mg 2x1
B1 50 mg 3x1
Natrium Diclofenak 50 mg 2x1
Dexametasone 0,5 mg 2x1
Ibuprofen 400 mg 3x1
Natrium Diclofenak 50 mg 2x1
Dexametasone 0,5 mg 2x1
Ibuprofen 400 mg 2x1
B1 50 mg 3x1
Ibuprofen 400 mg 2x1
B1 50 mg 3x1
B12 50 mcg 3x1
Natrium Diclofenak 50 mg 2x1
B1 50 mg 3x1
 Batu Ampar, 02 Februari 2017
Petugas Puskesmas

Tika Andriani Lestari, A.Md. Farm