KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DANPENDIDIKANTINGGI

INSTITUT TEKNOLOGIKALIMANTAN
KampusITK KarangJoang,Balikpapan76127
Telp:0542-8530801;Fax:0542-8530800
email :humas@itk.ac.id website: www.itk.ac.id

SURAT PERNYATAAN PELANGGAN UNTUK PEMAKAIAN

PRODUK KATEGORI PREKURSOR

Saya / kami,
Nama Instansi : Program Studi Teknik Kimia ITK
Alamat : Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127

NPWP : 72.449.743.3-721.000 Dikeluarkan oleh KPP Pratama Balikpapan

Telah memesan product precursor Smart-Lab dari,
Nama Perusahaan : PT. SMART LAB INDONESIA
Alamat : Taman Tekno Bangunan Multiguna Blok M / 36 BSD Sektor XI
Serpong - Tangerang

Senyawa sebagai berikut,

No. Nama Product No. Cat. Packing Jumlah
1. Hydrochloric Acid A-1050 2.5 ltr 1

Yang akan digunakan untuk:

No. Aplikasi
1. Untuk ekstraksi kitosan dari serbuk kulit udang

Sehubungan dengan penyediaan product tersebut di atas, kami menyatakan bahwa:

1. Saya / kami dengan ini menyatakan bahwa produk tersebut betul – betul digunakan untuk
keperluan sesuai dengan aplikasi yang telah disebutkan di atas dan tidak dipergunakan untuk
pembuatan Narkotika, Psikotropika dan bahan berbahaya.
2. Kami akan membebaskan PT. SMART LAB INDONESIA atas segala tuntutan pihak ketiga
manapun sehubungan dengan penyediaan serta penggunaan product tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Balikpapan, 8 Juni 2018

Nama lengkap : Memik Dian Pusfitasari., ST., MT

Posisi : Koordinator Prodi Teknik Kimia ITK