FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih Timur, Jakarta Pusat.

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : 8 September 2018
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Nama : Tanda Tangan

NPM : ...............................
Dr. Pembimbing / Penguji: dr.

................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 1 April Suku Bangsa : Jawa
1988
Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Tanggal masuk RS : 01/09/2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis Tanggal : 3 September 2018 Jam
: 18.30
Keluhan utama:

Lemas sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD karena semakin lemas sejak 2
jam SMRS. Pasien semakin lemas setelah mual-mual dan muntah sebanyak 6 kali,
muntah berwarna putih tanpa adanya darah. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati
dan terasa panas, nafsu makan menurun karena mulut terasa sakit oleh sariawan,
keluhan demam ada, tidak ada batuk, tidak ada BAB darah dan BAK lancar berwarna
kuning.
Sejak seminggu SMRS pasien mengeluh adanya sariawan yang semakin
banyak dan sakit sehingga mengganggu nafsu makan. Pasien sudah mencoba
mengobatinya dengan membeli ademsari, namun tidak sembuh.
Pasien menyangkal adanya riwayat konsumsi rokok dan alkohol. Pasien
mengaku memiliki penyakit liver, dalam keluarga pasien, ibu pasien menderita
penyakit liver, ayah pasien memiliki DM dan hipertensi. Pasien menyangkal adanya
penggunaan jarum suntik, penggunaan obat-obat terlarang, dan berganti-ganti
pasangan. Riwayat kuning sebelumnya disangkal, riwayat TBC juga disangkal.

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

( Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek Tidak Laki-Laki Meninggal Tua
(Ayah) tahu
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tua
(Ayah) tahu
Kakek (Ibu) 71 Laki-laki Meninggal Tua
Nenek (Ibu) 66 Perempuan Meninggal Tua
Ayah 58 Laki-Laki DM & HT -
Ibu 52 Perempuan Penyakit Liver -
 Kakak 32 Laki-laki Sehat -
Adik 25 Perempuan Sehat -
Anak 9 Perempuan Sehat -

Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran

kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
Akut
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( -) Kecelakaan

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi + Ayah
Jantung +
Diabetes + Ayah
 Ginjal +
Lambung + Ibu
Hepar + Ibu

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain – lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( + ) Bibir sakit ( + ) Lidah sakit
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
 ( - ) Selaput ( + ) Stomatisis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan
Leher
( - ) Benjolan
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar
( - ) Ortopnoe
Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung
( + ) Mual
( + ) Muntah
( - ) Muntah darah
( - ) Sukar menelan
( + ) Nyeri ulu hati
( - ) Perut membesar
( - ) Perubahan suara
( - ) Nyeri leher
( - ) Sesak napas
( - ) Batuk darah
( - ) Batuk
( - ) Wasir
( - ) Mencret
( - ) Tinja darah
( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Saraf dan Otot

 ( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri otot ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 46 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 50 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 48 kg
Tetap ( - )
Turun ( + )
Naik (- )
Tinggi Badan : 156 cm
Indeks Massa Tubuh : 19,72 kg/m2

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( + ) Rumah Bersalin ( - ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain –
lain
Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT ( - ) Polio
( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2-3 kali
Jumlah / Hari : cukup
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang
Pendidikan
( ) SD ( + ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan :-
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain :-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 3 September 2018 Jam : 18.30
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 48 kg
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 92x/menit
Suhu : 36,6°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 21x/menit, abdomino-torakal
Keadaan gizi : Cukup (IMT: 19,72)
Sianosis :-
Udema umum :-
 Habitus : Astenikus
Cara berjalan :-
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 28
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Teraba
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Oedem : Tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha :-
Kepala
Ekspresi wajah : Kesakitan ringan Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam Nyeri tekan sinus paranasal : tidak ada

Mata
Exophtalmus : Tidak ada Enophtalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : ODS 6/6
Sklera : Tidak ikterik Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli: Tidak ada Membran Timpani: intak, warna abu-abu
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Minimal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : stomatitis (+)
Langit-langit : tidak hiperemis
Trismus : Tidak ada
Gigi : lengkap, tidak ada abses, tidak ada caries
Bau pernapasan : tidak ada bau aseton, amoniak
Faring : hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1 tenang, kripta (-), detritus (-)
Lidah : stomatitis (+)
Leher
Tekanan Vena Jugularis : 5-2 mmHg
Kelenjar tiroid : tidak ada perbesaran, simetris, bruit (-)
Kelenjar limfe : tidak ada perbesaran
Dada
Bentuk: Simetris, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada kelainan bentuk
Buah dada: tidak ada kelainan

Paru-paru Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
\
Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Kiri Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor
Batas Sela iga 5 midclavicularis kanan dengan peranjakan
Paru-Hati hati 2 jari di bawah batas paru hari
Auskultasi
Kanan Rhonki (- ), whezing (-)
Kiri Rhonki (- ), whezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
Batas kiri : Sela iga 4 garis midclavikula sinistra,
dua jari lateral
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra
Pinggang jantung : Positif (+), pada sela iga 3 garis
parasternalis sinistra
Batas bawah : Sela iga 6 garis midclavikula sinistra
Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi (lemah, tidak kuat angkat)
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior: Teraba pulsasi (lemah, tidak kuat angkat)
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi (lemah, tidak kuat angkat)
Perut
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, Lesi (-), Benjolan (-),
Simetris, Pembuluh darah collateral (-), Caput
medusa (-), Bekas luka (-), Datar.

Palpasi Dinding perut : nyeri tekan epigastrium (-)

 Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain :
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Refleks dinding perut : Normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Wanita
Genitalia eksterna
Fluor albus / darah : (-)
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : Eutrofi Eutrofi
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Menurun Menurun
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : (-) (-)
Petechie : (-) (-)

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot : Hipotrofi Hipotrofi
Tonus : Normotonus (kiri dan kanan)
Massa : Menurun (kiri dan kanan)
Gerakan : Aktif (kiri dan kanan)
Oedem : Tidak ada (kiri dan kanan)
Petechie : Tidak ada (kiri dan kanan)

Refleks
 Kanan Kiri
 Refleks tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

1 September 2018 Pukul : 17.20

1. Darah Rutin
 Hemoglobin : 13 g/dL
 Leukosit : 4.120 /μL
 Hematokrit : 39,2 %
 Trombosit : 170.000 /μL
2. Kimia Klinik
 Natrium (Na) : 124 mEq/L
 Kalium (K) : 3.3 mEq/L
 Klorida ( Cl) : 92 mEq/L
 Glukosa Sewaktu : 111 mg/dL
 SGOT (AST) : 71 U/L
 SGPT (ALT) : 62 U/L
 Ureum : 29,4 mg/dL
 Kreatinin : 0,91 md/dL
D. RINGKASAN (RESUME)

Pasien perempuan 30 tahun dibawa ke IGD RSUD dengan keluhan lemas

sejak 2 jam SMRS, hal ini didahului oleh mual dan muntah sebanyak 6 kali tanpa
darah, ulu hati nyeri, nafsu makan turun karena sariawan dan sempat demam. Pada
pemeriksaan mulut terlihat sariawan di bibir dan lidah. Ibu pasien memiliki penyakit
liver. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kalium sedikit turun jadi 3,3, SGOT
71 U/L dan SGPT 62 U/L.

DAFTAR MASALAH

1. Dispepsia
2. Hipokalemia
3. Stomatitis
3. Enzim hati terganggu

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Dispepsia uninvestigated

Pada kasus ini, keluhan pasien didahului oleh penurunan nafsu makan dan
pola makan tidak teratur karena sariawan, karena berlangsung terus menerus hal ini
memicu peningkatan asam lambung dan menimbulkan berbagai keluhan sesuai
dengan dispepsia yaitu nyeri epigastrium, rasa terbakar di epigastrium. Pada
pemeriksaan fisik juga didapatkan adanya nyeri tekan epigastrium yang mendukung
diagnosis dispepsia. Namun karena belum dilakukan pemeriksaan penunjang lain dan
keluhan juga baru dirasakan sehingga didiagnosa dispepsia uninvestigated.

Rencana diagnostik :

- USG abdomen, atau

- Endoskopi untuk mengidentifikasi kelainan struktural dan mukosa seperti gatritis,
ulkus, maupun keganasan.
Rencana pengobatan :
- Omeprazole 1 x 20 mg
- Domperidone 4 x 10 mg
- Sucralfat syrup 3 x C1
Rencana edukasi :
- Memberikan informasi kepada pasien bahwa keluhan utama yang diarasakan
berhubungan karena penuruan nafsu makan dan pola makan tidak teratur, kemudian
memberi edukasi mengenai pola makan teratur atau makan lebih sering dengan porsi
kecil serta menghindari makanan tinggi lemak, pedas atau asam.

2. Hipokalemia
Dipikirkan hipokalemia karena pasien menjadi lemas setelah adanya muntah 6
kali, dan pada pemeriksaan laboraturium didapatkan kalium 3,3 mEq/L.
Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan ulang K dan Cl untuk monitoring terapi
Rencana pengobatan:
- KSR 3x1
Rencana edukasi:
- Istirahat dan makan yang cukup

3. Stomatitis
Pasien mengaku ada sariawan sejak seminggu SMRS, terasa nyeri pada saat
makan. Pada pemeriksaan rongga mulut terlihat adanya permukaan bibir dan lidah
yang tidak rata (cekung) berbentuk bulat hingga lonjong dan berwarna putih
kekuningan, sehingga didiagnosa juga mengalami stomatitis.
Rencana diagnostik
- Pemeriksaan ulang rongga mulut
Rencana pengobatan
- Obat kumur (Betadine gargline) 3-4 x sehari
Rencanan edukasi
- Istirahat cukup dan makan sayur buah diperbanyak.

4. Enzim hati terganggu

 Pasien mengaku memiliki penyakit liver, keluarga pasien juga memiliki
riwayat liver, keluhan pasien nyeri pada perut bagian tengah atas, mual dan muntah,
pada pemeriksaan laboratorium pasien, SGOT dan SGPT didapatkan meningkatan.
Rencanan diagnostik
Pemeriksaan HbsAg, untuk memastikan apakah peningkatan enzim hati
disebabkan karena hepatitis B atau bukan.
Rencanan pengobatan
Pengobatan secara khusus terhadap hepatitis belum dilakukan karena belum
tegaknya diagnosis. Apabila pemeriksaan penunjang sudah memastikan adanya
hepatitis B, pengobatan bisa diberikan antivirus Tenofovir (DOC) 1 x 300
mg/hari atau dengan pengobatan Interferon PegINFα 90-180 μg/minggu (bila
HbeAg (+) pemberian selama 16-24/48 minggu, bila HbeAg (-) pemberian
selama 12 bulan.
Rencanan edukasi
Berobat dan kontrol teratur ke dokter.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN
Perempuan 30 tahun dengan diagnosis dispepsia uninvestigated, hipokalemia,
stomatitis dan hepatitis B kronik. Tujuan perawatan adalah untuk mengatasi keluhan
karena dispepsia, lemas dan sariawan pasien serta untuk mengobati hepatitis B.
Pengobatan yang diberikan adalah omeprazole 1 x 20 mg, domperidone 4 x 10 mg,
sucralfat syrup 3 x C1, KSR 3 x 1, RL 500 ml/24jam, betadine gargline 3-4 x/hari dan
Tenofovir 1 x 300 mg/ hari.

B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam
PROGRESS NOTE:

Selasa, 4 September 2018, Jam 18.30

1. Dispepsia
S : Lemas berkurang, mual berkurang, nafsu makan ada perbaikan, nyeri ulu hati
berkurang
O : S: 36,4 °C HR: 92 x/menit, RR : 20 x/menit TD: 110/70 Nadi : 82 x/menit
Akral hangat, USG dispepsia ( tidak bisa bedakan fungsional atau organik)
A : Dispepsia ada perbaikan
P : Terapi lanjut

2. Hipokalemia
S : Lemas berkurang
O : S: 36,4 °C HR: 92 x/menit, RR : 20 x/menit Nadi : 82 x/menit TD : 110/70 mmHg
A : Kalium belum dicek ulang
P : Terapi lanjut

3 Stomatitis
S : Mulut masih sakit
O : Stomatitis berkurang, konsul THT : stomatitis ulcer
A : Stomatitis ulcer
P : Betadine gargline 3-4 x/hari, Cek HIV

4. Enzim hati terganggu

S : Lemas, nyeri uluhati berkurang
O : Tidak ikterus, hasil pemriksaan HbsAg (+)
A : Dari hasil pemeriksaan HbsAg yang positif (+) dapat disimpulkan peningkatan enzim hati
pada pasien disebabkan oleh Hepatitis B, berdasarkan pemeriksaan SGOT dan SGPT yang
meningkat namun tidak terlalu tinggi ini dapat disimpulkan Hepatitis B bersifat kronik.
P : Berikan antivirus Tenofovir (DOC) 1 x 300 mg/hari atau dengan pengobatan
Interferon PegINFα 90-180 μg/minggu. Pengobatan rutin dan lakukan kontrol setiap
obat habis. Setiap 3-6 bulan sekali kontrol untuk memantau perkembangan
pengobatan.
Rabu, 5 September 2018, Jam 18.30

1. Dispepsia
S : Tidak ada keluhan, nafsu makan baik
O : S: 36,7 °C HR: 88 x/menit, RR : 20 x/menit TD: 120/70 Nadi : 87 x/menit
Akral hangat,
A : Dispepsia teratasi
P : Terapi lanjut, rencana pulang besok

2. Hipokalemia
S : Tidak ada keluhan
O : K 3,6 mEq/L
A : Hipokalemi teratasi
P : Terapi lanjut

4 Stomatitis
S : Sakit mulut berkurang
O : Stomatitis berkurang, HIV (-)
A : Stomatitis ulcer ada perbaikan, HIV non reaktif
P : Terapi lanjut

5. Hepatitis B
S : Tidak ada keluhan
O : Tidak ikterus, tanda vital baik
A : Hepatitis B kronik
P : Terapi lanjut

Kamis, 6 September 2018, Jam 18.30

Pasien Pulang, kontrol seminggu setelah pulang.