Anda di halaman 1dari 1

Lamongan, 15 Agustus 2018

Lamp : -
Hal : Permohonan Izin

Kepada Yth.
dr. Suhariyanto, Sp.BS
Dokter Pembimbing Internsip RS Muhammadiyah Lamongan
di tempat

Bismillaahirrahmaanirrahiim
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan bencana alam gempa bumi yang menimpa Lombok dan kebutuhan
akan relawan yang membantu pemulihan pasca gempa di daerah tersebut, saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. A.A. Gede Suprihatin Suputra


Asal Universitas : Universitas Diponegoro
Wahana Internsip : RS Muhammadiyah Lamongan

memohon izin untuk mengikuti penerjunan relawan bersama lembaga kemanusiaan Aksi
Cepat Tanggap (ACT) dan TNI AL dalam program Kapal Kemanusiaan untuk Lombok
yang direncanakan pada 17 Agustus 2018 – 1 September 2018.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. A.A. Gede Suprihatin Suputra

Anda mungkin juga menyukai