Anda di halaman 1dari 1

EVALUASI KEERHASILAN MAHASISWA KKN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FORMULIR EVALUASI KEPALA DESA

KABUPATEN/KOTA : ………………………… DESA : …………………………


KECAMATAN : ………………………… DUSUN : …………………………
KELURAHAN : ………………………… PERIODE/TAHUN : …………………………

NO NAMA NIM NILAI KERJASAMA DAN DISIPLIN *)


1 Sangat baik Baik Cukup Kurang
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan:
*Mohon diisi dengan nilai angka
Sangat baik : 85-100 Tanggal, …………………………………….
Baik : 75-84
Cukup : 65-74
Kurang : 55-64 Ttd dan cap

(Nama Kepala Desa/Lurah)

Anda mungkin juga menyukai