Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317
Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN INTERNAL

Ruangan Yang Merujuk :


Kepada yang terhormat TS di Ruang :
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita :
NAMA : UMUR : Tahun/Bulan
NO. BPJS : Jenis Kelamin : L / P
DIAGNOSA :

Demikian atas bantuannnya, diucapkan Terima Kasih.


Wassalamu alaikum Wr. Wb
Salam Sejawat, 2016

...........................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA
Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317
Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN INTERNAL

Ruangan Yang Merujuk :


Kepada yang terhormat TS di Ruang :
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut Penderita :
NAMA : UMUR : Tahun/Bulan
NO. BPJS : Jenis Kelamin : L / P
DIAGNOSA :

Demikian atas bantuannnya, diucapkan Terima Kasih.


Wassalamu alaikum Wr. Wb
Salam Sejawat, 2016

Anda mungkin juga menyukai