Lanjutan Kuesioner

Tempat pembuangan air Ya Tidak

limbah
Terbuka mengalir
Tertutup Mengalir
Tertutup Tergenang
cara pembuangan sampah Ya Tidak
Dibakar
Dibuang ke tanah kosong
Dikumpulkan kemudian
diangkut oleh petugas
Dibuang sembarangan
Kondisi ventilasi rumah Ya Tidak
Baik
Cukup
Kurang Baik
Pembersihan penampungan Ya Tidak
1 x seminggu
1 x sebulan
Bila tersumbat
Tidak pernah
Jenis Rumah Ya Tidak
Permanen
Semi Permanen
Non-Permanen
Jenis Sumber Air Ya Tidak
Sumur Gali
PDAM
Sungai
Sumur Tadah Hujan
Kualitas Sumber Air Ya Tidak
Berbau
Berwarna
Berasa
Tak berbau, tak berwarna, tak
berasa
Tempat pembuangan Ya Tidak
WC
Sungai (dll)
Penampungan air Ya Tidak
Tertutup
Tidak Tertutup
Sampah Kaleng Ya Tidak
Ditimbun
Dimanfaatkan
Dibuang
Dibiarkan saja
 Cahaya matahari Ya Tidak
Ya
Tidak
Tanaman hijau Ya Tidak
Ada
Tidak ada

Jenis Penyakit yang di Derita Ya Tidak

Stroke
Rhematik
Hipertensi
Kebutaan/katarak
DM
Dan Lain-lain

Dibawa ke Ya Tidak
Dokter/RS
Bidan
Puskesmas
Dukun
Lain-lain