FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn.Z DENGAN Paraparese
Inferior Dypsnea Suspect SNH
Gagal Nafas DI RUANG IGD
RS Indriati

Tanggal/Jam Pengkajian : 21 April 2020/ 08.05 WIB

Metode pengkajian :
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn.Z
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 21 April 2020
No. RM : 123xxx
Diagnosa Medik : Paraparese Inferior Dypsnea Suspect SNH Gagal Nafas
2. Keluhan Utama/alasan masuk RS
Pasien mengatakan sesak nafas.
3. Primary Survey

A.Air Way B. Breathing C. Circulation

1. Jalan Nafas 1. Pola nafas: 1. Akral:
Bebas Apnea Sesak Hang
Dingin
Tidak bebas : Bradipnea Takipnea
2. Pucat :
Pangkal lidah jatuh Orthopnea
Ya Tidak
Sputum 2. Frekuensi nafas: 29x/mnt
3. Sianosis :
Darah 3. Suara nafas:
Y Tidak
Spasme Vesikuler Whezing
4. Capillary Refill Time:
Benda Asing Cracles Ronchi
< 2deti >2detik
2. Suara nafas: 4. Irama nafas:
5. Nadi:
Normal Teratur Tidak teratur
a.Heart Rate :
Stridor 5. Tanda distres pernapasan: 150 x/mnt
Tidak ada suara nafas Penggunaan otot bantu b Irama:
3. Lain-lain: Pasien dapat Retraksi Reguller
berbicara dengan jelas
dada/interkosta Cuping Irreguler
hidung c. Kekuatan:
6. Jenis pernafasan: Kuat
Pernafasan dada Lemah
Pernafasan perut 6. TD: 105/66mmHg
7. Lain-lain: Pasien bernafas 7. Kelembaban kulit :
spontan, perkembangan dada
simetris. embab
Kering
8. Turgor:
Baik
Kurang
Jelek

9. Lain lain…...............

D. Disability E. Exposure

1. Tingkat kesadaran : 1. Adanya trauma pada

daerah : Tidak terdapat trauma
composmentis
2. Nilai GCS:
E: 4 M : 5 V: 6 = 15 2. Adanya jejas/luka pada daerah
3. Pupil .Tidak terdapat jejas dan luka
Isokor
Anisokor 3. Ukuran luka (panjang,
kedalaman, lebar): -
Respon Cahaya : + / -
Diameter :
1 mm 2 mm
4. Lain-lain : Terdapat kelemahan
3 mm 4 mm pada kedua ekstremitas bawah
4. Ekstremitas
Sensorik Ya Tidak
Motorik Ya Tidak
5. Kekuatan otot :
5 5
3 3
6. Lain-lain……………….
4. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit merasakan sesak nafas di rumah dan nyeri
pada ulu hati, pasien kemudian meminta anaknya untuk dibawa ke rumah sakit.
b. Riwayat Kesehatan lalu
Pasien tidak pernah dirawat dengan penyakit yang sama sebelumnya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
d. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
Pasien mengatakan sesak nafas, mual, nyeri ulu hati, lemas, kedua kaki terasa berat.
P : proses penyakit
Q : tertusuk-tusuk
R : ulu hati
S : skala 7 (1-10)
T: hilang timbul
2) Allergies (riwayat alergi)
Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
3) Medication (riwayat pengobatan)
Pasien belum mengkonsumsi obat rutin sebelumnya
4) Past Illness (riwayat penyakit)
Pasien belum pernah dirawat dengan penyakit yang sama sebelumnya.
5) Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir)
Pasien mengatakan makan seperti biasa. Makanan terakhir yang dikonsumsi pasien adalah
nasi, dan telur pada pukul 07.00.
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Pasien mengeluh sesak nafas nafas dan nyeri ulu hati lalu dibawa ke rumah sakit oleh
anaknya untuk diperiksa.
5. Diagram Tubuh
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan:
Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Hasil

b. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan:

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1. EKG 1. PVC (Premature Ventricular Complek)

2. CT Scan 2.
7. Terapi Medis
Hari/ Tanggal :

Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi
Kandungan
Cairan IV:

Obat Peroral:

Obat Parenteral:

Obat Topikal:

B. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
(DS DAN DO)
1. Selasa, 21 April DS : Pasien mengatakan Ketidakefektifan Imaturitas
2020. Sesak nafas pola nafas neurologis
08.05
DO : - Pasien tampak sesak
- RR: 29x/m
- Pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernafasan
 2. Selasa, 21 April DS : Pasien mengatakan Gangguan Ketidakseimbangan
2020. Sesak nafas Pertukaran Gas ventilasi perfusi
08.05
DO : - Pasien tampak sesak
- RR: 29x/m
- Akral teraba dingin
- Pasien tampak
sianosis
- Pasien tampak
pucat

3. Selasa, 21 April DS: Pasien mengatakan Nyeri Akut Agen cedera

2020. nyeri pada ulu hatinya biologis
08.05
DO: - Pengkajian nyeri:
P : proses penyakit
Q : tertusuk-tusuk
R : ulu hati
S : skala 7 (1-10)
T: hilang timbul
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
gelisah
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)
Disusun sesuai prioritas dan urgensinya
1. Pola Nafas tidak efektif b.d imaturitas neurologis
2. Gangguan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
3. Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis
D. PERENCANAAN

NO INTERVENSI TUJUAN &

(NIC) KRITERI HASIL
(NOC)
Dx.1 Manajemen Jalan Nafas
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan nafas
3. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw
thrust
4. Auskultasi suara nafas

Terapi Oksigen
5. Bersihkan mulut,hidung dan sekresi traka dengan
tepat.
6. Berikan oksigen tambahan sesuai yang diperintahkan
7. Monitor aliran oksigen

Monitor Pernafasan
8. Monitor kecepatan,irama, kedalaman dan kelusiltan
bernafas
9. Catat pergerakan dada
10. Monitor suara nafas tambahan
11. Monitor pola nafas
12. Monitor saturasi oksigen

Dx.2 Manajemen Asam Basa Status Pernafasan:

1. Pertahankan kepatenan jalan nafas Pertukaran gas
2. Pertahankan kepatenan akses selang IV
3. Monitor gas darah arteri Setelah dilakukan
4. Monitor status haemodinamik tindakan keperawatan
5. Monitor kehilangan asam diharapkan gangguan
6. Monitor status neurologi pertukaran gas tidak
7. Monitor adanya gejala kegagalan pernafasan terjadi, dengan kriteria
hasil:
- Sianosis tidak ada
- Dispnea todal ada
- Saturasi oksigen
meningkat
Dx.2 Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
3. Gunakan strategi komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
5. Kurangi faktor-faktor yang dapat mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
6. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
7. Dukung istirahat/tidur yang adekuat
8. Kolaborasi dalam pemberian analgesik dengan
pengawasan ketat
E. CATATAN KEPERAWATAN

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1 Selasa, 21 April 08.05 Memonitor
2020. kecepatan,irama, RR : 29 x/menit,
kedalaman dan kesulitan pasien tampak
bernafas sesak

Mencatat pergerakan penembangan

1 08.07 dada simetris
dada

1 08.08 Memposisikan pasien

untuk memaksimalkan Pasien dalam
posisi semi
ventilasi
fowler

08.09 Membersihkan mulut dan Mulut dan hitung

1 hidung pasien telah dibersihkan

Kolaborasi: Memberikan Sungkup RM

1 08.09 terapi oksigen 8L/M

Memonitor status TD:105/66

2 08.10
haemodinamik mmHg,
N:150x/menit

1 08.12 Memonitor saturasi SpO2: 90%

oksigen

08.14 Mempertahankan Pasien dapat

2 kepatenan jalan nafas berbicara

Melakukan pengkajian
3 08.20 P : proses
nyeri komprehensif
penyakit
Q : tertusuk-
tusuk
R : ulu hati
S : skala 7 (1-10)
T: hilang timbul

3 08.20 Mengobservasi adanya Pasien tampak

petunjuk nonverbal meringis
mengenai
ketidaknyamanan

Mempertahankan IV terpasang
2 08.24 kepatenan akses selang
IV

3 08.27
Kolaborasi: memberikan Pemberian
analgesik dengan analgesik
pengawasan ketat
 2 08.30 Memonitor status Pasien dalam
neurologi keadaan
somnolen
E4M4V3
08.30 Memonitor adanya gejala RR: 12x/m
2 kegagalan pernafasan

Membuka jalan nafas Jalan nafas

1 08.31
dengan teknik chin lift terbuka

1 08.32 Mengidentifikasi Pasien terpasang

kebutuhan ETT
aktual/potensial pasien
untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas

F. EVALUASI

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

1 Selasa, 21 April S: -
2020. O: - RR: 15x/m
08.35
A:
P:

2 Selasa, 21 April S: -
2020. O: - SpO2: 80%
08.35 - N: 155x/m
- TD: 70/40 mmHg

A:
P:

3 Selasa, 21 April S: -
2020. O: - Pasien masih tampak kesakitan
08.35

A:
P:
A. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
(DS DAN DO)
1. Selasa, 21 April DS:- Gangguan ventilasi
2020. spontan
08.35 DO:

2. Selasa, 21 April DS : - Gangguan Ketidakseimbangan

2020. Pertukaran Gas ventilasi perfusi
08.35 DO : - RR: 15x/m
- Akral teraba dingin
- Pasien tampak
sianosis
- Pasien tampak
pucat

3. Selasa, 21 April Resiko perfusi

2020. jaringan serebral
08.35 tidak efektif
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun sesuai prioritas dan urgensinya
1. .....
2. ....

C. PERENCANAAN

NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL

HASIL
D. CATATAN KEPERAWATAN

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
E. EVALUASI

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

1

3
A. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
(DS DAN DO)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun sesuai prioritas dan urgensinya
1. .....
2. ....

C. PERENCANAAN

NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL

HASIL
D. CATATAN KEPERAWATAN

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
E. EVALUASI

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

1