Pemerintah Kota Solok

Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Kartu Kendali Poli MTBS

(MTBS Inspection Card)

Date / /
Unit Poli MTBS

Kebersihan ruangan
Surat Plimphan

Personal Training
SOP MTBS setiap
Alat Ukur Panjang
Wewenang

Prosedur Kerja
SK Penunjukan

Instruksi Kerja
Thermometer

MTBS/MTBM
Sound Timer

Checked by
Supervised
Timbangan
Stetoscop

Microtoice

Remarks
Tindakan
Penlight

Record
Format
badan
Nama Item
Jmh
Nama/Merk
Kondisi
Cek Per Minggu
1
Tgl Penilaian

2
3
4
5

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

FORMAT PEMERIKSAAN PENGUKURAN DAN TES PERALATAN

TANGGAL :
UNIT : POLI MTBS
NO JENIS ALAT FUNGSI ALAT YANG DIPERIKSA HASIL KETERANGAN
1 STETOSCOPE BUNYI BAIK

2 THERMOMETER AIR RAKSA /DIGITAL BAIK

3 SOUND TIMER BUNYI BAIK

4 PENLIGHT PENCAHAYAAN BAIK

5 TIMBANGAN ANGKA BAIK

6 MICRO TOICE ANGKA BAIK

7 ALAT UKUR PANJANG ANGKA BAIK

BADAN

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

No. No. Dokumen GKM/Unit Isi Dokumen No. Tgl. Berlaku Paraf WMM Paraf
Urut Revisi Pengesah
1 Dok/Amc/001 UGD  Surat Penunjukan 2 Th
Dok /Lok/002 ( Ambulance )  SK .Tupoksi
Dok /Lok/003
Dok /Lok/004
 Kartu Kendali
Dok /Lok/005  Prosedur kerja
Dok /Lok/006  Instruksi kerja
Dok /Lok/007  Personal Training record
Dok /Lok/008
Dok /Lok/009  Prosedur Wajib Tambahan
Dok /Lok/010  Prosedur GKM
Dok /Lok/011  POA
Dok /Lok/012  SOP mesin hidup ambulance
 SOP mesin mati ambulance
 SOP warning device ambulance
 SOP posisi ambulance
 SOP memindahkan pasien ke ambulance
 SOP Tandu ambulance
 SOP Oksigen ambulance
 SOP Kotak P3K ambulance

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

2 Dok /PU /001 Poli Umum  Surat Penunjukan

Dok / PU /002  Surat Pelimpahan wewenang
Dok / PU /003  SK .Tupoksi
Dok / PU /004
Dok / PU /005
 Kartu Kendali
Dok / PU /006  Prosedur kerja
Dok / PU /007  Instruksi kerja
Dok / PU /008  Personal Training record
Dok / PU /009
Dok / PU /010  Prosedur Wajib Tambahan
Dok / PU /011  Prosedur GKM
 POA
 Algoritme Klinik bagi Perawat & Bidan di
Dok / PU /012 Puskesmas, Kerjasama Depkes & Depsos RI.
2001.
Dok / PU /013  Pedoman penatalaksanaan kasus malaria di
Indonesia, Depkes RI,2009.
 Pedoman teknis pemeriksaan kesehatan
Dok / PU /014 calon jemaah haji indonesia, Depkes
Dok / PU /015 RI,2005.
Dok / PU /016  SOP Mengukur Tekanan darah
Dok / PU /017  SOP Timbangan berat badan
Dok / PU /018  SOP Alat Stetoskop
Dok / PU /019  SOP Mengukur tinggi badan
Dok / PU /020
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

 SOP Mengukur suhu badan

Dok / PU /021  SOP Menghitung denyut nadi
 SOP Menghitung respilasi
Dok / PU /022
Dok / PU /023  Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas,
Dok / PU /024 Depkes RI,2007.
Dok / PU /025  SOP Komputer
Dok / PU /026  Sasaran Mutu
 SOP Kipas Angin
 SOP Mencuci tangan
 SOP Memakai dan Melepas Masker

3 Dok/UGD/001 UGD  Surat Penunjukan

Dok /UGD/002  Surat Pelimpahan wewenang
Dok /UGD/003
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok /UGD/004  SK .Tupoksi

Dok /UGD/005
Dok /UGD/006
 Kartu Kendali
Dok /UGD/007  Prosedur kerja
Dok /UGD/008  Instruksi kerja
Dok /UGD/009  Pers
Dok /UGD/010
Dok /UGD/011  onal Training record
Dok /UGD/012  Prosedur Wajib Tambahan
 Prosedur GKM
Dok /UGD/013
 POA
Dok /UGD/014  Algoritme Klinik bagi Perawat & Bidan di
Dok /UGD/015 Puskesmas, Kerjasama Depkes & Depsos RI.
Dok /UGD/016 2001.
Dok /UGD/017  Pedoman pelayanan keperawatan gawat
Dok /UGD/018 darurat di Rumah Sakit.
Dok /UGD/019  SOP Lampu Sorot
Dok /UGD/020  SOP Sterilisator
Dok /UGD/021
Dok /UGD/022  SOP Memasang Oksigen
Dok /UGD/023  SOP Memasang EKG
Dok /UGD/024  SOP Mengukur Tinggi Badan ( TB)
Dok /UGD/025
Dok /UGD/026
 SOP Mengukur Berat Badan (BB)
Dok /UGD/027  SOP Mengukur Suhu
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok /UGD/028  SOP Mengukur Tekanan Darah (TD)

Dok /UGD/029
Dok /UGD/030
 SOP Mengukur Nadi
Dok /UGD/031  SOP Mengukur pernafasan
Dok /UGD/032  SOP Syok
 SOP Epistaksis
Dok /UGD/033
Dok /UGD/034  SOP Perawatan Luka
Dok /UGD/035  SOP Menjahit Luka
Dok /UGD/036  SOP Perawatan Luka bakar
Dok /UGD/037  SOP Perawatan Luka Tusuk
Dok /UGD/038  SOP Kejang
Dok /UGD/039  SOP Mengeluarkan benda asing (
Dok /UGD/040 Pengambilan Corpus Alienum)
Dok /UGD/041  SOP Memasang Infus
Dok /UGD/042  SOP Memberikan suntikan IM
Dok /UGD/043
 SOP Memberikan suntikan IV
Dok /UGD/044
 SOP Memberikan suntikan IC
Dok /UGD/045  SOP Memberikan suntikan SC
Dok /UGD/046  SOP Mencuci Tangan
Dok /UGD/047  SOP Penggunaan Obat-obat RKP
Dok /UGD/048  SOP Perawatan gigitan Ular
Dok/UGD/ 049  SOP Keracunan
Dok/UGD/ 050  SOP Penanganan Kecelakaan
Dok/UGD/ 051  SOP Penanganan GCS ( Glassgow
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Coma Scale ).
 SOP memakai sarung tangan steril.
 SOP memakai masker
 SOP Penanganan gigitan anjing.
 SOP Memasang sarung tangan tidak
steril.
 Sasaran Mutu
 SOP Kipas Angin
 SOP Slym Suction

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

4 Dok/PG/001 Poli Gigi  Surat Penunjukan

Dok/PG/002  Surat Pelimpahan wewenang
Dok/PG/003  SK .Tupoksi
Dok/PG/004
Dok/PG/005
 Kartu Kendali Poli Gigi
Dok/PG/006  Kartu Kendali Peralatan Poli Gigi
Dok/PG/007  Prosedur kerja
Dok/PG/008  Instruksi kerja
Dok/PG/009
Dok/PG/010  Personal Training record
Dok/PG/011  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/PG/012  Prosedur GKM
 POA
Dok/PG/013  Algoritme Klinik bagi Perawat & Bidan di
Puskesmas, Kerjasama Depkes & Depsos RI.
Dok/PG/014 2001.
Dok/PG/015  Pedoman upaya pelayanan kesehatan gigi
Dok/PG/016 dan mulut di puskesmas, Depkes RI,2000.
 Sasaran Mutu
Dok/PG/017  SOP Mencuci tangan.
Dok/PG/018  SOP Memasang dan membuka sarung
Dok/PG/019 tangan .
Dok/PG/020  SOP Memasang dan Melepas Masker
Dok/PG/021  SOP Mengukur tekanan darah.
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/PG/022  SOP Pencabutan gigi rahang atas.

Dok/PG/023  SOP Pencabutan gigi rahang bawah
Dok/PG/024  SOP Penambalan Gigi
Dok/PG/025  SOP Syok Anafilaktik
Dok/PG/026  SOP Pencucian alat
Dok/PG/027  SOP Alat Diagnostik
Dok/PG/028  SOP Alat Penambalan gigi
Dok/PG/029  SOP Alat Pencabutan gigi
Dok/PG/030  SOP Alat Pembersihan karang gigi
Dok/PG/031  SOP Alat Dental Unit
Dok/PG/032  SOP Alat Kompresor
Dok/PG/033  SOP Alat sterilisator.
 SOP Komputer
 SOP Kipas Angin
 SOP AC

5 Dok/PKPR/001 Poli Remaja  Surat Penunjukan

Dok/PKPR/002 (PKPR)  Surat Pelimpahan wewenang
Dok/PKPR/003
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/PKPR/004  SK .Tupoksi
Dok/PKPR/005
Dok/PKPR/006
 Kartu Kendali
Dok/PKPR/007  Prosedur kerja
Dok/PKPR/008  Instruksi kerja
Dok/PKPR/009  Personal Training record
Dok/PKPR/010
Dok/PKPR/011  Prosedur Wajib Tambahan
 Prosedur GKM
 POA
Dok/PKPR/012
 Pedoman perencanaan pembentukan dan
pengembangan puskesmas PKPR di
Dok/PKPR/013 Kab/kota,Dirjen bina kesehatan,Depkes
RI,2008.
 Pedoman PKPR di Puskesmas ,Dirjen bina
Dok/PKPR/014 kesehatan,Depkes RI,2009.
 Pedoman Teknik konseling kesehatan remaja
bagi petugas PKPR,Dirjen bina
Dok/PKPR/015 kesehatan,Depkes RI,2010.
Dok/PKPR/016  Buku pemantauan kesehatan remaja, Dirjen
Dok/PKPR/017 Bina Kesehatan masyarakat, Kementrian
Dok/PKPR/018 kes.RI,2010.
Dok/PKPR/019
 SOP Mengukur Tekanan Darah
 SOP Mengukur Berat Badan
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/PKPR/020  SOP Mengukur Tinggi Badan

Dok/PKPR/021
 SOP Cuci tangan.
Dok/PKPR/022  Algoritme Klinik bagi Perawat & Bidan di
Dok/PKPR/023 Puskesmas, Kerjasama Depkes & Depsos RI.
Dok/PKPR/024 2001.
Dok/PKPR/025  Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas,
Dok/PKPR/026 Depkes RI,2007.
Dok/PKPR/027  SOP Menghitung denyut nadi
Dok/PKPR/028  SOP Mengukur suhu badan
 SOP Menghitung pernafasan
 SOP Memasang sarung tangan
 SOP Memasang dan melepas masker
 SOP Komputer
 Sasaran Mutu
 SOP Kipas Angin

6 Dok/PM/001 Poli MATA  Surat Penunjukan

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/PM/002  Surat Pelimpahan wewenang

Dok/PM/003  SK .Tupoksi
Dok/PM/004
Dok/PM/005
 Kartu Kendali
Dok/PM/006  Prosedur kerja
Dok/PM/007  Instruksi kerja
Dok/PM/008  Personal Training record
Dok/PM/009
Dok/PM/010  Prosedur GKM
 POA
 Algoritme Klinik bagi Perawat & Bidan di
Dok/PM/011 Puskesmas, Kerjasama Depkes & Depsos RI.
2001.
Dok/PM/012  Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas,
Dok/PM/013 Depkes RI,2007.
Dok/PM/014  SOP Komputer
 Sasaran Mutu
 SOP Kipas Angin

7 Dok/IMS/001 Poli IMS  Surat Penunjukan

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/IMS/002  Surat Pelimpahan wewenang

Dok/IMS/003  SK .Tupoksi
Dok/IMS/004
Dok/IMS/005
 Kartu Kendali
Dok/IMS/006  Prosedur kerja
Dok/IMS/007  Instruksi kerja
Dok/IMS/008  Personal Training record
Dok/IMS/009
Dok/IMS/010  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/IMS/011  Prosedur GKM
 POA
Dok/IMS/012
 Pedoman penatalaksanaan IMS ( Infeksi
Menular Seksual ), Depkes,Dirjen
P2PL,Jakarta,2004.
Dok/IMS/013  Pedoman Nasional perawatan, Dukungan
dan pengobatan bagi odha,Dirjen P2M & PL,
Depkes RI, Jakarta,2003.
Dok/IMS/014  Pedoman Interaktif Buku I. Pengantar
pengenalan program, Depkes RI,Dirjen PPM
& PLP edisi 2 Th.2005.
Dok/IMS/015  Pedoman interaktif Buku 2. Penyehatan dan
penanggulangan IMS termasuk HIV,Depkes
RI,Dirjen PPM & PLP edisi 2 Th.2005.
Dok/IMS/016
 Pedoman interaktif Buku 3. Bagan
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

penatalaksanaan sindrom,Depkes RI,Dirjen

Dok/IMS/017 PPM & PLP edisi 2 Th.2005.
 Pedoman interaktif Buku 4. Anamnesa dan
Pemeriksaan,Depkes RI,Dirjen PPM & PLP
Dok/IMS/018 edisi 2 Th.2005.
 Pedoman interaktif Buku 5. Diagnosis dan
Pengobatan,Depkes RI,Dirjen PPM & PLP
Dok/IMS/019 edisi Th.2005.
 Pedoman interaktif Buku 6. Penyuluhan
penderita,Depkes RI,Dirjen PPM & PLP
Dok/IMS/020 edisi 2,Th.2005.
 Buku Pedoman interaktif Buku 7.
Penatalaksanaan mitra seksual,Depkes
Dok/IMS/021 RI,Dirjen PPM & PLP edisi 2,Th.2005.
 Pedoman interaktif Buku 8. Pencatatan dan
Pengembangan,Depkes RI,Dirjen PPM &
Dok/IMS/022 PLP edisi 2,Th.2005.
Dok/IMS/023  Algoritme Klinik bagi Perawat & Bidan di
Dok/IMS/024 Puskesmas, Kerjasama Depkes & Depsos RI.
Dok/IMS/025 2001.
Dok/IMS/026  SOP Berat Badan
Dok/IMS/027  SOP Temperatur
Dok/IMS/028  SOP Ukuran tinggi Badan.
Dok/IMS/029  SOP Tensi Meter
Dok/IMS/030  SOP Stetoscope
Dok/IMS/031
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/IMS/032  SOP Injeksi

 SOP lampu Sorot
Dok/IMS/033  SOP Memasang dan melepas sarung tangan.
Dok/IMS/034  SOP Memasang dan melepas clemek.
 SOP Memasang dan melepas masker.
 Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas,
Depkes RI,2007.
 Sasaran Mutu
 SOP Kipas Angin

8 Dok/KIA/KB/001 Poli KIA/KB  Surat Penunjukan

Dok/KIA/KB/002  Surat Pelimpahan wewenang
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/KIA/KB/003  SK .Tupoksi
Dok/KIA/KB/004
Dok/KIA/KB/005
 Kartu Kendali
Dok/KIA/KB/006  Prosedur kerja
Dok/KIA/KB/007  Instruksi kerja
Dok/KIA/KB/008  Personal Training record
Dok/KIA/KB/009
Dok/KIA/KB/010  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/KIA/KB/011  Prosedur GKM
 POA
 Algoritme Klinik bagi Perawat & Bidan di
Dok/KIA/KB/012 Puskesmas, Kerjasama Depkes & Depsos RI.
Dok/KIA/KB/013 2001.
 Pegangan fasilitator Kelas Ibu Hamil. 2009
Dok/KIA/KB/014  Pelatihan Kelas Ibu Hamil & Kelas Ibu
Balita (Buku Panduan Peserta). 2009
Dok/KIA/KB/015  Pedoman Umum Manajemen Kelas Ibu.
2009
Dok/KIA/KB/016  Pelatihan Kelas Ibu Hamil & Kelas Ibu
Balita (Buku Pegangan Pelatih). 2009
Dok/KIA/KB/017  Pelatihan Bagi pelatih Kelas Ibu. (Buku
Pegangan Pelatih). 2009
Dok/KIA/KB/018  Pedoman Orientasi Buku KIA pada Kader &
Dok/KIA/KB/019 Pemerhati KIA
 Lembar Balik Kelas Ibu
Dok/KIA/KB/020
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

 Pedoman Pelayanan Antenatal di Tingkat

Pelayanan Dasar. 1994
Dok/KIA/KB/021  Pedoman Praktis Program Perencanaan
Persalinan & Pencegahan Komplikasi (P4K)
dg Stiker. 2008
Dok/KIA/KB/022  Lembar Balik IMS dan Infeksi Saluran
Reproduksi pd Pelayanan Kespro Terpadu.
Dok/KIA/KB/023 2007
 Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial.
Dok/KIA/KB/024 2010
 Petunjuk Teknis Penggunaan Buku KIA.
2010
Dok/KIA/KB/025  Pedoman Dasar IMS dan Saluran
Reproduksi Lainnya pada Pelayanan Kespro
Dok/KIA/KB/026 Terpadu. 2008
 Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Dok/KIA/KB/027 Pelayanan KB (BKKBN). 2009
 Konseling Menyusui (Pelatihan untuk
Dok/KIA/KB/028 Tenaga Kesehatan). 2003
 Panduan Pelayanan Sensitif Gender bagi
Petugas Kesehatan. 2008
Dok/KIA/KB/029  Pedoman Pencegahan dan Penanganan
Dok/KIA/KB/030 Kekerasan terhadap Perempuan di Tingkat
Pelayanan Dasar. 2008
Dok/KIA/KB/031  Buku Kesehatan Ibu dan Anak. 2009
 Pengarusutamaan Gender dalam Bidang
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/KIA/KB/032 Kesehatan. 2007

Dok/KIA/KB/033  Pedoman Operasional Pelayanan Terpadu
Dok/KIA/KB/034 Kespro di Puskesmas. 2009
 Panduan Pelatihan Kader Posyandu.
Dok/KIA/KB/035  Asuhan Persalinan Normal. 2002
Dok/KIA/KB/036  Rumah Tangga Berperilaku Hidup Bersih
dan Sehat. 2009
Dok/KIA/KB/037  Pedoman Audit Maternal Perinatal
 Menuju Persalinan yang aman dan selamat
Dok/KIA/KB/038 agar ibu sehat bayi sehat. 2009
Dok/KIA/KB/039  Manajemen BBLR.
Manajemen Aspiksia
Dok/KIA/KB/040  Buku Pegangan Kader. 2009
 Manajemen Laktasi. Panduan Bidan dan
Dok/KIA/KB/041 Petugas Kesehatan di Puskesmas. 2008
 Lembar Balik. Alat Bantu Pengambilan
Dok/KIA/KB/042 Keputusan Ber-KB. 2008
 Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Pelayanan KB (Dinkes). 2010
Dok/KIA/KB/043  Pedoman tata cara pencatatan dan Pelaporan
pelayanan Kontrasepsi Prog. KB Nasional di
Dok/KIA/KB/044 Kecamatan dan Klinik KB (BKKBN). 2009
 Paket I. Instrumen Kajian Mandiri mengukur
Dok/KIA/KB/045 Kinerja Fasilitas (KB). 2006
 Paket II. Instrumen Kajian Mandiri
Dok/KIA/KB/046 mengukur Kinerja Fasilitas (KB). 2006
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

 Buku Panduan Praktis Pelayanan

Dok/KIA/KB/047 Kontrasepsi. 2006
Dok/KIA/KB/048  Analisa situasi dan bimbingan Teknis
Pengelolaan pelayanan KB. 2005
Dok/KIA/KB/049  Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KB. 2008
 Analisa situasi dan bimbingan Teknis
Dok/KIA/KB/050 Pengelolaan pelayanan KB. 2008
Dok/KIA/KB/051  Pedoman Pelayanan Kontrasepsi Darurat.
2004
 Panduan Audit Medik Pelayanan KB. 2008
Dok/KIA/KB/052  Buku Panduam Kontrasepsi Hormonal
Levonorgestrel subdermal implan-2 &
Dok/KIA/KB/053 AKDR. 2010
 Strategi Komunikasi dan Pokok-pokok Pesan
Dok/KIA/KB/054 Kespro. 2008
 Pedoman Perencanaan Making Pregnancy
Dok/KIA/KB/055 Safer. 2003
Dok/KIA/KB/056  Pedoman Teknis Imunisasi Tingkat
Puskesmas. 2005
 Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan. 2011
Dok/KIA/KB/057  Peraturan Menkes RI No.
1464/MENKES/PER/X/2010 . Tentang Ijin
Dok/KIA/KB/058 dan Praktik Bidan
 Buku Acuan Pelayanan Antenatal pada
Dok/KIA/KB/059 Malaria. 2010
 Standar Pelayanan Minimal Bidang
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Kesehatan. 2008
Dok/KIA/KB/060  Pedoman Deteksi Dini, Pelaporan dan
Rujukan Kasus Kekerasan dan Penelantaran
Anak.
 Pedoman Penatalaksanaan Pelayanan
Dok/KIA/KB/061 Terpadu Korban Kekerasan Terhadap
Perempuan (KtP) dan Kekerasan Terhadap
Dok/KIA/KB/062 Anak (KtA) di Rumah Sakit.
Dok/KIA/KB/063  Pedoman Teknis Pemberian Injeksi Vitamin
K, profilaksis pada BBL. 2010
 Pedoman Kader Seri Kesehatan Anak. 2010
Dok/KIA/KB/064  Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi
dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak.
Dok/KIA/KB/065 2006
 Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Dasar
Dok/KIA/KB/066  Pedoman Rujukan Kasus Kekerasan
Terhadap Anak bagi Petugas Kesehatan.
Dok/KIA/KB/067 2005
 Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat
Kesehatan Ibu dan Anak (PWS KIA). 2011
Dok/KIA/KB/068  Standar Pelayanan Minimal Bidang
Pelayanan Terpadu Bagi Perempuan dan
Dok/KIA/KB/069 Anak Korban Kekerasan.
 Pedoman Pelaksanaan Kegiatan KIE Kespro.
Dok/KIA/KB/070 2009
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

 Program Kespro dan Pelayanan Integratif di

Tingkat Pelayanan Dasar. 2007
Dok/KIA/KB/071  Pedoman Pelaksanaan Kegiatan
Dok/KIA/KB/072 Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
Dok/KIA/KB/073 Kesehatan Reproduksi.
Dok/KIA/KB/074  Pedoman Pelaksanaan IMS
 Buku Pintar Gender
Dok/KIA/KB/075  Kebijakan Perlindungan Perempuan
 Pedoman Umum Manajemen Penerapan
Dok/KIA/KB/076 Buku KIA.
 Buku Panduan Kontrasepsi Hormonal
Dok/KIA/KB/077 Implan-2 Plus & AKDR
 Pedoman Penanganan pertolongan
Dok/KIA/KB/078 persalinan dan nifas bagi Petugas Puskesmas
 Modul Pelaksanaan Pengembangan Desa
Dok/KIA/KB/079 Siaga.2010
 Buku Acuan Pencegahan Kanker Leher
Dok/KIA/KB/080 Rahim dan Kanker Payudara
Dok/KIA/KB/081  Pedoman Orientasi Buku KIA pada Kader &
Dok/KIA/KB/082 Pemerhati KIA
Dok/KIA/KB/083  SOP Pemberian KB Suntikan
Dok/KIA/KB/084  SOP Pemasangan IUD
Dok/KIA/KB/085  SOP Pencabutan IUD
Dok/KIA/KB/086  SOP Pemasangan Implan
Dok/KIA/KB/087  SOP Pencabutan Implan
 SOP Pemeriksaan IVA
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/KIA/KB/088  SOP Menyiapkan Susu

Dok/KIA/KB/089 - SOP Memelihara Botol dan Alat Minum Bayi
Dok/KIA/KB/090 -SOP Memberi Minum Bayi Dengan Sendok
Dok/KIA/KB/091 -SOP Memberi Minum Bayi Dengan Dot
Dok/KIA/KB/092 -SOP Membantu Ibu Menyusukan Bayi
Dok/KIA/KB/093 -SOP Keterampilan Pemeriksaan Hamil
Dok/KIA/KB/094 -SOP Mangukur Panggul Luar
Dok/KIA/KB/095 -SOP Menyiapkan Injeksi Dari Ampul dan Vial
Dok/KIA/KB/096 -SOP Lampu Sorot
Dok/KIA/KB/097 -SOP Perawatan Payudara
Dok/KIA/KB/098 -SOP Pemeriksaan DJJ
Dok/KIA/KB/099 -SOP Pemberian Vaksin HB Uniject
Dok/KIA/KB/100 -SOP Pemberian Vaksin BCG
Dok/KIA/KB/101 -SOP Pemberian Vaksin DPT-HB
Dok/KIA/KB/102 -SOP Pemberian Vaksin Polio
Dok/KIA/KB/103 -SOP Pemberian Vaksin Campak
Dok/KIA/KB/104 -SOP Pemberian vaksin TT Wus
Dok/KIA/KB/105 -SOP Penanganan Syok
Dok/KIA/KB/106 -SOP Mencuci Tangan
Dok/KIA/KB/107 -SOP Memasang Sarung Tangan Steril
Dok/KIA/KB/108 -SOP Memasang Sarung Tangan Tidak Steril
Dok/KIA/KB/109 -SOP Pemberian Suntikan IM
Dok/KIA/KB/110 -SOP Pemberian Suntikan IC
Dok/KIA/KB/111 -SOP Pemberian Suntikan SC
Dok/KIA/KB/112 -SOP Mengukur Tekanan Darah
Dok/KIA/KB/113 -SOP Mengukur Suhu Tubuh
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/KIA/KB/114 -SOP Mengukur Tinggi Badan

Dok/KIA/KB/115 -SOP Menimbang Berat Badan
Dok/KIA/KB/116 -SOP Menghitung Denyut Nadi
Dok/KIA/KB/117 -SOP Menghitung Pernapasan
Dok/KIA/KB/118 -SOP Memasang dan melepas Masker
Dok/KIA/KB/119 -SOP Menggunakan Skort/gown
Dok/KIA/KB/120 -SOP Pemeriksaan Lingkar Lengan Atas
Dok/KIA/KB/121 -SOP Pemasangan Implan 2-Plus
Dok/KIA/KB/122 -SOP Komputer
-SOP Kipas Angin
-Sasaran Mutu

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

09 Dok/MTBS/001 KIA-  Surat Penunjukan

Dok/MTBS/002 ANAK(MTBS)  Surat Pelimpahan wewenang
Dok/MTBS/003  SK .Tupoksi
Dok/MTBS/004
Dok/MTBS/005
 Kartu Kendali
Dok/MTBS/006  Prosedur kerja
Dok/MTBS/007  Instruksi kerja
Dok/MTBS/008  Personal Training record
Dok/MTBS/009
Dok/MTBS/010  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/MTBS/011  Prosedur GKM
Dok/MTBS/012  POA
Dok/MTBS/013  Sasaran Mutu
Dok/MTBS/014  Buku Bagan Manajemen
Dok/MTBS/015 Terpadu Balita Sakit (MTBS), Depkes,
Dok/MTBS/016 2009.
Dok/MTBS/017  SOP Kipas Angin
Dok/MTBS/018
 SOP Mengukur Berat Badan
Dok/MTBS/019
 SOP Mengukur Tinggi Badan
Dok/MTBS/020
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

 SOP Menghitung Denyut Nadi

 SOP Mengukur Suhu Badan
 SOP Menghitung Pernafasan
 SOP Mengukur Lingkar Kepala
Anak

10 Dok/IM/001 IMUNISASI  Surat Penunjukan

Dok/IM/002  Surat Pelimpahan wewenang
Dok/IM/003  SK .Tupoksi
Dok/IM/004
Dok/IM/005
 Kartu Kendali
Dok/IM/006  Personal Training record
Dok/IM/007  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/IM/008  Prosedur GKM
Dok/IM/009
 POA
 Pedoman Teknis Imunisasi Tingkat
Puskesmas, Dirjen PP&PL Depkes RI,
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/IM/010 Jakarta, 2005.

 Petunjuk Teknis pelaksanaan imunisasi di
Dok/IM/011 Puskesmas, Unicef,2005.
Dok/IM/012  SOP Pemberian Vaksin Hb Inj
Dok/IM/013  SOP Pemberian Vaksin BCG
Dok/IM/014  SOP Pemberian Vaksin DPT HB
Dok/IM/015  SOP Pemberian Vaksin Polio
Dok/IM/016  SOP Pemberian Vaksin Campak
Dok/IM/017  SOP Pemberian Vaksin TT WUS
 SOP Pemberian Vaksin TT Anak
Dok/IM/018 Sekolah
 SOP Pemberian Vaksin DT Anak
Dok/IM/019 Sekolah
Dok/IM/020  SOP Penanganan Syok Anafilaksis
Dok/IM/021  SOP Kulcain
Dok/IM/022  SOP Alat Termometer Muler
Dok/IM/023  Sasaran Mutu
Dok/IM/024  SOP Mencuci Tangan
Dok/IM/025  SOP Penggunaan Sarung Tangan Steril
 SOP Penggunaan Sarung Tangan Tidak
Dok/IM/026 steril
Dok/IM/027  SOP Injeksi Intra Mokuler
Dok/IM/028  SOP Injeksi Intra Cutan
Dok/IM/029  SOP Injeksi Intra Vena
Dok/IM/030  SOP Injeksi Sub Cutan
 SOP Kipas Angin
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

11 Dok/GZ/001 GIZI/  Surat Penunjukan

Dok/GZ/002 KONSULTASI  SK .Tupoksi
Dok/GZ/003
Dok/GZ/004
 Kartu Kendali Gizi
Dok/GZ/005  Prosedur kerja
Dok/GZ/006  Instruksi kerja
Dok/GZ/007  Personal Training record
Dok/GZ/008
Dok/GZ/009  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/GZ/010  Prosedur GKM
Dok/GZ/011  POA
Dok/GZ/012
 Sasaran Mutu
 Surveilan gizi di tingkat kabupaten/ Kota,
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/GZ/013 depkes RI,Jakarta.2010

 Daftar bahan makanan penukar,Ilmu
Dok/GZ/014 penyakit dalam,FKUI,Jakarta,2008.
Dok/GZ/015
 Standar pemantauan pertumbuhan balita,
Depkes RI,2005.
Dok/GZ/016  Pedoman pelaksanaan pendistribusian dan
pengolahan makanan pendamping Air susu
Ibu (MP-ASI), depkes RI,Jakarta.2004.
Dok/GZ/017  Penilaian status gizi, Depkes
RI,Jakarta,2006.

Dok/GZ/018  Keluarga sadar gizi, Dinkes Kota

Solok,2007.
Dok/GZ/019  Petunjuk teknis pemantauan status gizi anak
balita, depkes RI, 2000.
Dok/GZ/020  Panduan penggunaan kartu menuju sehat
(KMS) balita bagi petugas kesehatan,depkes
Dok/GZ/021 RI.2006.
 Deteksi dan tatalaksana kasus
Dok/GZ/022 xeroftalmia,depkes RI.2006.
Dok/GZ/023
Dok/GZ/024
 Pemantauan tinggi badan anak baru masuk
sekolah (TBABS),depkes RI,2004.
Dok/GZ/025  Pedoman pendampingan keluarga menuju
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

kadarsi, depkes RI,jakarta.2007.

 Buku bagan tatalaksana anak gizi buruk
Dok/GZ/026 buku I, dinkes Kota Solok,2007.
Dok/GZ/027
 Buku bagan tatalaksana anak gizi buruk
buku II, dinkes Kota Solok,2007.
Dok/GZ/028  SOP pojok gizi
 SOP diet rendah purin
 SOP Diet DM
Dok/GZ/029  SOP Diet Rendah Garam
 SOP Diet Rendah energi
Dok/GZ/030  SOP Diet ETPT

Dok/GZ/031
 SOP penimbangan berat badan balita
 SOP pengukuran panjang badan balita
Dok/GZ/032  SOP KMS balita.

Dok/GZ/033
Dok/GZ/034
Dok/GZ/035
Dok/GZ/036
Dok/GZ/037
Dok/GZ/038
Dok/GZ/039
Dok/GZ/040
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/GZ/041
Dok/GZ/042
Dok/GZ/043
Dok/GZ/044

12 Dok/LAB/001 LAB  Surat Penunjukan

Dok/LAB/002  Surat Pelimpahan wewenang
Dok/LAB/003  SK .Tupoksi
Dok/LAB/004
Dok/LAB/005
 Kartu Kendali
Dok/LAB/006  Prosedur kerja
Dok/LAB/007  Instruksi kerja
Dok/LAB/008  Personal Training record
Dok/LAB/009
Dok/LAB/010  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/LAB/011  Prosedur GKM
Dok/LAB/012  POA
Dok/LAB/013
 Sasaran Mutu
 Pedomen Praktek Laboratorium Yang Benar
Dok/LAB/014 (Good Laboratory Practice), Depkes RI,2004
 Penuntun Laboratorium Klinik, R.
Dok/LAB/015 Gandasoebrata, Dian Rakyat, 2010
 Penuntun Praktikum Hematologi Poltekkes
Dok/LAB/016 Jurusan Analis Kesehatan, Depkes RI, 2010
 Pedoman Nasional Penanggulangan
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Tuberkulosis, Depkes RI, 2002

Dok/LAB/017  Panduan Bagi Petugas Laboratorium,
Pemeriksaan Mikroskopis Tuberkulosis,
Dok/LAB/018 Depkes RI, 2007
 Pedoman Teknis Pemeriksaan Parasit
Dok/LAB/019 Malaria, Depkes RI, 2009
 Pedoman Penatalaksanaan Infeksi Menular
Dok/LAB/020 Seksual, Dirjen P2Pl, Depkes RI, 2004
Dok/LAB/021  Modul Teori Dasar Rotator, Abhimata
Dok/LAB/022 Manunggal, Jakarta
Dok/LAB/023  SOP Mencuci tangan
Dok/LAB/024  Standarisasi Pencucian alat kesehatan
Dok/LAB/025  Standarisasi Petugas penerima specimen
Dok/LAB/026  SOP Pengunaan Mikroskop.
Dok/LAB/027  Standarisasi penggunaan kamar hitung
Dok/LAB/028  SOP Pembuatan dan pemeriksaan sediaan.
Dok/LAB/029  Standarisasi Penggunaan alat gelas.
Dok/LAB/030  Standarisasi Penggunaan Pipet
Dok/LAB/031  Standarisasi Penggunaan Centrifuge
Dok/LAB/032  Standarisasi wadah sampel
 Standarisasi Pengambilan darah vena
Dok/LAB/033  Standarisasi Pengambilan darah kapiler
 Standarisasi Penggunaan lemari es dan
Dok/LAB/034 Freezer
Dok/LAB/035  SOP Memasang dan membuka sarung
Dok/LAB/036 tangan
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

 SOP Penggunaan alat rotator

 SOP Komputer
 SOP Kipas Angin

13 Dok/Promkes/001 PROMKES  Surat Penunjukan

Dok/Promkes/002  SK .Tupoksi
Dok/Promkes/003
Dok/Promkes/004
 Kartu Kendali
Dok/Promkes/005  Personal Training record
Dok/Promkes/006  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/Promkes/007  Prosedur GKM
Dok/Promkes/008
 POA
 Pedoman Pelaksanaan Kesatuan Gerak PKK-
KB-Kesehatan Tahun 2007, Kerjasama Tim
Penggerak PKK Dengan Kesehatan
Dok/Promkes/009 Departemen Kesehatan RI , Depdagri dan
BKKBN , 2007
 Pedoman Pembinaan Dan Pengembangan
Usaha Kesehatan Sekolah, TP UKS Pusat ,
Dok/Promkes/010 2007
 Panduan Pelatihan Kader Posyandu ,
Program Promosi Kesehatan dan
Dok/Promkes/011 Pemberdayaan Masyarakat Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Barat, 2006
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/Promkes/012  Pedoman Umum Pengelolaan Posyandu,

Depkes RI,2006
Dok/Promkes/013
 Pedoman Umum Pengelolaan Posyandu
,Kementrian Kesehatan RI, 2011
Dok/Promkes/014
Dok/Promkes/015  Buklet Info Umum DBD pedoman bagi
kader, Depkes RI 2009
Dok/Promkes/016  Buklet Info Umum Malaria, Depkes RI 2009
 Pedoman Managemen Program PHBS,
Depkes RI 2003
 Pedoman Pelatihan Pembinaan Perilaku
Hidup Bersih Dan Sehat Di Rumah Tangga ,
Dok/Promkes/017 Pusat Promosi Kesehatan Departemen
Kesehatan RI Berkerjasama Dengan Tim
Dok/Promkes/018 Penggerak PKK Pusat , 2007
 Rumah Tangga Berperilaku Hidup Bersih
Dok/Promkes/019 Dan Sehat , Depkes RI,2008
 Buklet Rumah Tangga Sehat dg PHBS,
Depkes RI 2007
 Panduan Pembinaan dan Penilaian Perilaku
Hidup Bersih Dan Sehat Di Rumah Tangga
Melalui Tim Penggerak PKK, Diperbanyak
Dok/Promkes/020 Oleh Program Promkes & Pemberdayaan

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Masyarakat Dinas Kesehatan Provinsi

Kalimanatan Barat, 2009
Dok/Promkes/021  Panduan Peningkatan Perilaku Hidup Bersih
dan sehat Di Rumah tangga bagi Petugas
Puskesmas ,Kementrian Kesehatan RI, 2011
Dok/Promkes/022
 Pedoman Umum Pengembangan Desa Dan
Kelurahan Siaga Aktif ,Kerjasama Antara
Kementrian Kesehatan RI Dengan
Dok/Promkes/023 Kementrian dalam Negeri RI, 2010
 Kurikulum dan Modul Pelatihan Fasilitator
Tk. Puskesmas dlm Pengembangan Desa
Dan Kelurahan Siaga, Kementrian Kesehatan
Dok/Promkes/024 RI, Pusat Promosi Kesehatan, 2010
 Pengembangan Desa Dan Kelurahan Siaga
Aktif ( Panduan bagi Kepala Desa/Lurah dan
Tokoh Masyarakat) Kementrian Kesehatan
RI, Pusat Promosi Kesehatan,2010
 Surat Edaran Mendagri RI No.140/1508/SJ
Dok/Promkes/025 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan
POKJANAL dan Forum Desa dan Kelurahan
Dok/Promkes/026 Siaga Aktif, Kerjasama Antara Kementrian
Kesehatan RI Dengan Kementrian dalam
Negeri RI ,2011
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/Promkes/027  Leaflet Desa dan Kelurahan Siaga Aktif,

Kemenkes RI, Pusat Promkes 2010
 Pengembangan Desa Dan Kelurahan Siaga
Aktif, Panduan Bagi Petugas Puskesmas,
Dok/Promkes/028 Kemenkes RI, Pusat Promkes 2010
 Kurikulum dan Modul Pelatihan Fasilitator
Pemberdayaan Masyarakat di Bidang
Kesehatan, Kerjasama Antara Kementrian
Kesehatan RI Dengan Kementrian dalam
Negeri RI ,2011
 Sasaran Mutu

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

14 Dok/KS/001 KONSULTASI  Surat Penunjukan

Dok/KS/002 SANITASI  SK .Tupoksi
Dok/KS/003
Dok/KS/004
 Kartu Kendali
Dok/KS/005  Prosedur kerja
Dok/KS/006  Instruksi kerja
Dok/KS/007  Personal Training record
Dok/KS/008
Dok/KS/009  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/KS/010  Prosedur GKM
Dok/KS/011  SOP Klinik Sanitasi
Dok/KS/012
 SOP Komputer
 POA Klinik Sanitasi
 Panduan Konseling bagi Petugas Klinik
Dok/KS/013 Sanitasi di Puskesmas, Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular &
Penyehatan Lingkungan (P2M PL), 2001;
 Pedoman teknis Pelaksanaan Klinik Sanitasi
di Puskesmas, Direktorat Jenderal
Dok/KS/014 Pemberantasan Penyakit Menular &
Penyehatan Lingkungan (P2M PL), 2001.

 Standar prosedur operasional Klinik Sanitasi

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

untuk penyakit yang ditularkan melalui

Dok/KS/015 makanan untuk puskesmas, Direktorat
Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular &
Penyehatan Lingkungan (P2M PL), 2001;
 Standar prosedur operasional Klinik Sanitasi
untuk penyakit yang ditularkan melalui Air
Dok/KS/016 untuk puskesmas, Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular &
Penyehatan Lingkungan (P2M PL), 2001;
 Standar prosedur operasional Klinik Sanitasi
untuk penyakit yang ditularkan melalui
Bahan Kimia dan pestisida untuk puskesmas,
Dok/KS/017 Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit
Menular & Penyehatan Lingkungan (P2M
PL), 2001;
 Sasaran Mutu

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

15 Dok/KL/001 KESLING  Surat Penunjukan

Dok/KL/002  SK .Tupoksi
Dok/KL/003
Dok/KL/004
 Personal Training record
Dok/KL/005  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/KL/006  Prosedur GKM
Dok/KL/007  POA Kesling
 Pemberantasan Penyakit Demam Berdarah
Dengue (DBD), Depkes RI, Dirjen
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Dok/KL/008 Lingkungan, Jakarta , 2005
( Tata Laksana, Jumantik, Pencegahan dan
Pemberantasan, PE, Surveilans dan
Dok/KL/009 Penanggulangan DBD).
 Petunjuk Teknis Standard Pelayanan
Minimum bidang kesehatan di Kabupaten/
Dok/KL/010 Kota,Depkes RI, Jakarta 2004.
Dok/KL/011  Matrik PL
Dok/KL/012  Kartu Kendali
Dok/KL/013  Sasaran Mutu
Dok/KL/014  SOP Komputer
 SOP Kipas Angin

16 Dok/SV /001 SURVEILANCE  Surat Penunjukan

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/ SV /002  SK .Tupoksi

Dok/ SV /003
Dok/ SV /004
 Personal Training record
Dok/ SV /005  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/ SV /006  Prosedur GKM
Dok/ SV /007  POA P2M
 Petunjuk Teknis Standard
Dok/ SV /008 Pelayanan Minimum bidang kesehatan di
Kabupaten/ Kota,Depkes RI, Jakarta 2008.
 Pemberantasan Penyakit Demam Berdarah
Dengue (DBD) Depkes RI, Dirjen
Dok/ SV /009 Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan, Jakarta, 1992.
 Pencegahan dan Pemberantasan Demam
Berdarah Dengue di Indonesia Dirjen
Dok/ SV /010 Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Dok/ SV /011 Lingkungan, Jakarta, 2005
Dok/ SV /012  SOP Penanganan Penderita DBD
Dok/ SV /013  SOP PE DBD
Dok/ SV /014  SOP Penanggulangan Kasus DBD
 SOP KLB DBD
Dok/ SV /015  Standar Cak./Pencapaian P2M Tahun
Dok/ SV /016 sebelumnya dengan kondisi sekarang.
 Kartu Kendali
 Sasaran Mutu
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

17 Dok/TB/001 TB PARU  Surat Penunjukan

Dok/TB/002
Dok/TB/003
 SK .Tupoksi
Dok/TB/004  Prosedur Kerja
Dok/TB/005  Instruksi Kerja
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/TB/006  Kartu Kendali

Dok/TB/007
Dok/TB/008
 Personal Training record
Dok/TB/009  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/TB/010  Prosedur GKM
 POA
Dok/TB/011  Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberculosis cetakan ke
Enam, Depkes RI, Jakarta 2001.
Dok/TB/012  Pedoman Nasional
Dok/TB/013 Penanggulangan Tuberculosis cetakan ke
delapan, Depkes RI, Jakarta 2002.
 Sasaran Mutu
 SOP Kipas Angin

18 Dok/TU/001 TU  Surat Penunjukan

Dok/TU/002  SK.Tupoksi
Dok/TU/003  Kartu Kendali
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/TU/004  Prosedur Kerja

Dok/TU/005
Dok/TU/006
 Instruksi Kerja
Dok/TU/007  Personal Training record
Dok/TU/008  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/TU/009  Prosedur GKM
Dok/TU/010
Dok/TU/011  POA
Dok/TU/012  Pengembangan SDM
Dok/TU/013  Surat Tanah
Dok/TU/014
 SK.Magang/ Honor
Dok/TU/015  SIB/SIP/SIK Petugas
Dok/TU/016  Surat Penugasan dari BKB/Dinkes Kota
Dok/TU/017 Solok
Dok/TU/018  SOP Komputer
Dok/TU/019  SOP Mesin Tik
Dok/TU/020  SOP Telpon Faximil
Dok/TU/021  Arsip BAZ
Dok/TU/022
 Arsip Pajak Perorangan
 Arsip Pemusnahan dokumen
 Sasaran Mutu
 SOP Kipas Angin

19 Dok/DT/001 DATA SP2TP  Surat Penunjukan

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/DT/002  SK.Tupoksi
Dok/DT/003  Kartu Kendali
Dok/DT/004
Dok/DT/005
 Prosedur Kerja
Dok/DT/006  Instruksi Kerja
Dok/DT/007  Personal Training record
Dok/DT/008  Prosedur GKM
Dok/DT/009
Dok/DT/010  Prosedur wajib Tambahan
Dok/DT/011  POA
Dok/DT/012  Sasaran Mutu
 SOP Kipas Angin
 SOP Komputer

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

20 Dok/KO/001 KAMAR  Surat Penunjukan

Dok/KO/002 OBAT  SK.Tupoksi
Dok/KO/003  Kartu Kendali Ruangan
Dok/KO/004
Dok/KO/005
 Kartu Kendali AC
Dok/KO/006  Prosedur Kerja
Dok/KO/007  Instruksi Kerja
Dok/KO/008  Personal Training record
Dok/KO/009
Dok/KO/010  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/KO/011  Prosedur GKM
 POA
Dok/KO/012  Pedoman Pelayanan kefarmasian di
Dok/KO 013 Puskesmas,Depkes RI,Jakarta,2006.
Dok/KO/014
Dok/KO/015
 Daftar obat dengan suhu tertentu.
Dok/KO/016  Sasaran Mutu
Dok/KO/017  SOP Pemberian Obat Racikan
Dok/KO/018  SOP Pemberian Obat Non racikan
Dok/KO/019
Dok/KO/020  SOP Pembersihan mortir
Dok/KO/021  SOP Mencuci tangan
Dok/KO/022  SOP Komputer
Dok/KO/023
Dok/KO/024
 SOP AC
 SOP Kipas Angin
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

 SOP Lemari es
 SOP Termometer Kulkas
 SOP Blinder
 SOP Thermohygrometer

21 Dok/GO/001 GUDANG  Surat Penunjukan

Dok/GO/002 OBAT  SK.Tupoksi
Dok/GO/003
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/GO/004  Kartu Kendali Ruangan

Dok/GO/005
Dok/GO/006
 Kartu Kendali AC
Dok/GO/007  Prosedur Kerja
Dok/GO/008  Personal Training record
Dok/GO/009  Prosedur Wajib Tambahan
Dok/GO/010
 Prosedur GKM
Dok/GO/011  POA
 Pedoman Pelayanan kefarmasian di
puskesmas, Depkes RI, Jakarta,2006.
Dok/GO/012  Pedoman Teknis Pengadaan Obat Publik dan
Pembekalan kesehatan untuk Pelayanan
Kesehatan Dasar Depkes RI, Jakarta, 2008.
Dok/GO/013  Pedoman Teknis Pengadaan Obat Publik dan
Pembekalan kesehatan untuk Pelayanan
Kesehatan Dasar Depkes RI, Jakarta ,2008.
Dok/GO/014  Pedoman Pengeloaan Obat Buffer Stock,
Dirjen Binfar dan Alkes, Depkes RI, Jakarta
2006.
Dok/GO/015  Pedoman Pencatatan dan
Dok/GO/016 Pelaporan Obat di Puskesmas dan Sub Unit
Dok/GO/017 Pelayanan Kesehatan, Kanwil Depkes
Dok/GO/018 Propinsi Kalimantan Barat, Pontianak, 1996.
Dok/GO/019  Sasaran Mutu
Dok/GO/020
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

 SOP Pemusnahan Obat Expired

 SOP Lemari Es
 SOP Thermometer kulkas
 SOP AC

22 Dok/WMM/001 WAKIL  Surat Penunjukan WMM

Dok/WMM/002 MANAJEMEN  Surat Penunjukan Tim Jaminan Mutu
Dok/WMM/003 MUTU  SK.Tupoksi
Dok/WMM/004 (WMM)  SK Gugus Kendali Mutu (GKM)
Dok/WMM/005  SK Wakil Manajemen Mutu (WMM)
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok/WMM/006  SK Internal Audit (IA)

Dok/WMM/007  SK Tim Pengendalian produk tidak sesuai.
Dok/WMM/008  Kartu Kendali
Dok/WMM/009
Dok/WMM/010
 Personal Training record
Dok/WMM/011  Prosedur GKM
Dok/WMM/012  Prosedur Wakil Manajemen Mutu
 Prosedur Pengendalian pelayanan tidak
Dok/WMM/013 sesuai
Dok/WMM/014
Dok/WMM/015  Prosedur Pengendalian Dokumen
 Prosedur Pengendalian Rekaman
Dok/WMM/016  Prosedur Tindakan Perbaikan dan
Dok/WMM/017 Pencegahan
 Self Assessment ISO 9001:2008, SAI Global
Dok/WMM/018
 Keputusan Menkes RI No.
128/Menkes/SK/II/2004 ttg Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat
Dok/WMM/019  Petunjuk tekhnis Standar Pelayanan Minimal
Dok/WMM/020 Bidang Kesehatan Di Kabupaten / Kota, Dep
kes RI, Jakarta, 2008
 Visi,Misi,Kebijakan mutu dan sasaran Mutu
 POA

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

23 Dok /LS /001 KLINIK  Surat Penunjukan

Dok / LS /002 LANSIA  Surat Pelimpahan wewenang
Dok / LS /003  SK .Tupoksi
Dok / LS /004
Dok / LS /005
 Kartu Kendali
Dok / LS /006  Prosedur kerja
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok / LS /007  Instruksi kerja

Dok / LS /008 ersonal Training record
Dok / LS /009
Dok / LS /010
 Prosedur Wajib Tambahan
Dok / LS /011  Prosedur GKM
 POA
 Algoritme Klinik bagi Perawat & Bidan di
Dok / LS /012 Puskesmas, Kerjasama Depkes & Depsos RI.
2001.
Dok / LS /013  Pedoman penatalaksanaan kasus malaria di
Indonesia, Depkes RI,2009.
 Pedoman teknis pemeriksaan kesehatan
Dok / LS /014 calon jemaah haji indonesia, Depkes
Dok / LS /015 RI,2005.
Dok / LS /016  SOP Mengukur Tekanan darah
Dok / LS /017  SOP Timbangan berat badan
Dok / LS /018  SOP Alat Stetoskop
Dok / LS /019  SOP Mengukur tinggi badan
Dok / LS /020  SOP Mengukur suhu badan
 SOP Menghitung denyut nadi
Dok / LS /021  SOP Menghitung respirasi
Dok / LS /022
 Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas,
Dok / LS /023 Depkes RI,2007.
Dok / LS /024  SOP Komputer
Dok / LS /025  Sasaran Mutu
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok / LS /026  SOP Kipas Angin

 SOP Mencuci tangan
 SOP Memakai dan Melepas Masker

24 Dok /JW /001 KESEHATAN  Surat Penunjukan

Dok / JW /002 JIWA  Surat Pelimpahan wewenang
Dok / JW /003  SK .Tupoksi
Dok / JW /004
Dok / JW /005
 Kartu Kendali
Dok / JW /006  Prosedur kerja
Dok / JW /007  Instruksi kerja
Dok / JW /008 ersonal Training record
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

Dok / JW /009  Prosedur Wajib Tambahan

Dok / JW /010
Dok / JW /011
 Prosedur GKM
 POA
 Algoritme Klinik bagi Perawat & Bidan di
Dok / JW /012 Puskesmas, Kerjasama Depkes & Depsos RI.
2001.
Dok / JW /013  Pedoman penatalaksanaan kasus malaria di
Indonesia, Depkes RI,2009.
 Pedoman teknis pemeriksaan kesehatan
Dok / JW /014 calon jemaah haji indonesia, Depkes
Dok / JW /015 RI,2005.
Dok / JW /016  SOP Mengukur Tekanan darah
Dok / JW /017  SOP Timbangan berat badan
Dok / JW /018  SOP Alat Stetoskop
Dok / JW /019  SOP Mengukur tinggi badan
Dok / JW /020  SOP Mengukur suhu badan
 SOP Menghitung denyut nadi
Dok / JW /021  SOP Menghitung respirasi
Dok / JW /022
 Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas,
Dok / JW /023 Depkes RI,2007.
Dok / JW /024  SOP Komputer
Dok / JW /025  Sasaran Mutu
Dok / JW /026  SOP Kipas Angin
 SOP Mencuci tangan
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman
KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

 SOP Memakai dan Melepas Masker

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1
 Pemerintah Kota Solok
Dinas Kesehatan
Puskesmas KTK Kec.Lubuk Sikarah
Judul Dokumen
Kartu Kendali

No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku Halaman

KKMTBS2-01-14 1 01 September 2015 1 of 1