Form.4.2.2.

1
Rev.00

BUKTI PELAKSANAAN PENYAMPAIAN INFORMASI

KEPADA MASYARAKAT/SASARAN PROGRAM KESLING
UPTD PUSKESMAS GARDUJAYA
TAHUN 2018

No Tanggal Jenis Kegiatan TujuanKegiatan Bukti Pelaksanaan Ket

1. Pertemuan Langsung Masyarakat/ Sasaran Laporan pelaksanaan

program mengetahui kegiatan ..............
tujuan kegiatan program
Kesling, kegiatan
porgram Kesling,
tahapan dan jadwal
pelaksanaan kegiatan
program Kesling
2. Membagikan Leaflet Masyarakat/ Sasaran Pembagian leaflet
program mengetahui kepada masyarakat/
tujuan kegiatan program sasaran progarm
Kesling, kegiatan Kesling
porgram Kesling,
tahapan dan jadwal
pelaksanaan kegiatan
program Kesling
3. Pemasangan papan Masyarakat/ Sasaran Terpasangnya papan
infomasi di program mengetahui informasi di
puskesmas tujuan kegiatan program puskesmas Gardujaya
Kesling, kegiatan
porgram Kesling,
tahapan dan jadwal
pelaksanaan kegiatan
program Kesling

Gardujaya, ......................................... 2018

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gardujaya Penanggungjawab Program Kesling

H. IIM RUHIMAT. AM.Kep.,SKM WIDIYANINGSIH Amd.KL

NIP. 19730506 199403 1 007 NIP. 19770909 200901 2 004