I.

Berangkat dari :
( Tempat berangkat ) :
Pada Tanggal :
Tujuan ke :
Kepala : Sekretaris Daerah/ Dinas/ Badan/ kantor

NAMA
Pangkat
NIP.
Tiba di : Mengetahui Berangkat dari :
Pada : Pada :
Tanggal :

Tiba di : Mengetahui Berangkat dari :

Pada : Pada :
Tanggal :

Tiba di : Mengetahui Berangkat dari :

Pada : Pada :
Tanggal :

Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan

Pada tanggal : bahwa perjalanan tersebut di atas benar
benar dilakukan atas perintahnya semata
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH mata untuk kepentingan jabatan dalam
SEKRETARIS DAERAH waktu yang sesingkat singkatnya.

NAMA
Pangkat
NIP.

Catatan lain-lain :

Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan dan kealpaan (angka 8 lampiran Surat Keputusan
Mentri Keuangan tanggal 30 April 1974).
 BUPATI LAMPUNG TENGAH

SURAT KUASA

NOMOR...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :

MEMBERI KUASA

Kepada

a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :

Untuk :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN BUPATI LAMPUNG TENGAH,

NAMA NAMA

Pangkat

NIP.
 BUPATI LAMPUNG TENGAH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR..............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Yang diangkat berdasarkan peraturan...............................................................................................

.................................. Nomor .............................................Terhitung ..............................................

Telah nyata menjalankan tugas sebagai.............................................................................................

di- ......................................................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan me ngingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri sipil apabila kemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

BUPATI LAMPUNG TENGAH,

NAMA
 BUPATI LAMPUNG TENGAH

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Kepada

Nomor : Yth.......................................................

........... : .............................................................

Lampiran : di -

Hal : Undangan ..........................................

................................................................................................................

...............................................................................................................................

Hari :......................................................................

Tanggal :.....................................................................

Pukul :.....................................................................

Tempat :.....................................................................

Acara :....................................................................

..................................................................................................................

................................................................................................................................

BUPATI LAMPUNG TENGAH

NAMA

Catatan :

1. ..................................................
2. ..................................................
 BUPATI LAMPUNG TENGAH

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Kepada

Nomor : Yth.......................................................

........... : .............................................................

Lampiran : di -

Hal : Panggilan ..........................................

Dengan ini diminta kedatangan saudara kantor .........................................

..................................................................................................................pada :

Hari :......................................................................

Tanggal :.....................................................................

Pukul :.....................................................................

Tempat :.....................................................................

Acara :....................................................................

Menghadap

Kepada :....................................................................

Alamat :....................................................................

Untuk :....................................................................

......................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya

BUPATI LAMPUNG TENGAH,

NAMA
 KOP NASKAH DINAS
Lambang
Daerah PERANGKAT DAERAH

NOTA DINAS

Kepada :...................................................................................

Hari :...................................................................................

Tanggal :...................................................................................

Nomor :...................................................................................

........... :...................................................................................

Lampiran :..................................................................................

Hal :..................................................................................

...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................

...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................

...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................

KEPALA BKD

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
 KOP NASKAH DINAS
Lambang
Daerah PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth ...............................................

Nomor :............................................... ................................................

di-

.............................................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat :.................................................................

Tentang :.................................................................

Catatan :.................................................................

Lampiran :................................................................

Untuk mohon persetujuan dan

Tanda tangan atas :................................................................

KEPALA BAPPEDA

DISPOSISI PIMPINAN

Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu

 KOP NASKAH DINAS
Lambang
Daerah PERANGKAT DAERAH

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari :
Di terima tanggal :

No. Agenda :
No Surat :
Sifat :
Tgl Surat :
Sangat segera Segera Rahasia

Perihal

Diteruskan Kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

......................................................... Tanggapan dan Saran

......................................................... Proses lebih lanjut

......................................................... Koordinasi/ konfirmasikan

Dst. ........................................ ..........................................

..........................................

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan Tanggal

Nama Pejabat
 KOP NASKAH DINAS
Lambang
Daerah PERANGKAT DAERAH

TELAAHAN STAF

Kepada :.................................................................................

Hari :.................................................................................

Nomor :.................................................................................

....... :.................................................................................

Lampiran :................................................................................

Hal :.................................................................................

Persoalan

Pra Anggapan

Fakta dan Data yang Mempengaruhi

Analisis

Kesimpulan

Saran

NAMA PEJABAT

NAMA JELAS

Pangkat

NIP.
 BUPATI LAMPUNG TENGAH

PENGUMUMAN
NOMOR : ...........

TENTANG

............................................................................................................
....................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Diterapkan di ....................................
Pada tanggal ......................................

BUPATI LAMPUNG TENGAH

NAMA
 KOP NASKAH DINAS
Lambang
Daerah PERANGKAT DAERAH

LAPORAN
TENTANG

..........................................................................................

PENDAHULUAN

A. Umum/Latar Belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

1. Kegiatan yang dilaksanakan,

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Hasil yang dicapai,
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Kesimpulan dan Saran
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Penutup
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Dibuat di.................................
Pada tanggal...............................

Nama Jabatan

NAMA PEJABATAN
Pangkat
NIP.
 BUPATI LAMPUNG TENGAH

REKOMENDASI
NOMOR : ...........

.........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

a. ..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................
....................................................................................................................

..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

BUPATI LAMPUNG TENGAH,

NAMA
 KOP NASKAH DINAS
Lambang
Daerah PERANGKAT DAERAH

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth .........................................
................................................

di-

.............................................

SURAT PENGANTAR

NOMOR :............................................

NO Jenis yang di kirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal...........................

Penerima pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Nama Jabatan Nama Jabatan

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Nomor telepon.....................................
FORMULIR BERITA
Registrasi...............................

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT

HARI :

BENTUK :

TEMBUSAN :

KLARIFIKASI : SEGERA
Nomor : .............................................

.......................................................KMA........................
............................................................................................................................................................
...................................................................TTK
AAA TTK .................................................KMA.............................................
...............................................................................................TTK.
BBB TTK .................................................KMA.............................................
..............................................................................................TTK.
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK.HBS

Tanggal waktu pembuatan .............................................

Waktu
No. Kode Lalu Lintas Paraf
Pengirim : Terima Kirim Operator

Nama :

Jabatan :

Tanda tangan :
 LEMBARAN DAERAH..................

Nomor................Tahun......... Seri............Nomor.........

PERATURAN DAERAH.....................
Nomor:......................

TENTANG

.....................................................................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................dan seterusnya

Diundangkan dalam lembaran daerah...........................................................................................

Nomor................Tahun........................
Seri............................
Tanggal...............................

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
 BERITA DAERAH................

Nomor.............Tahun........ Seri...............nomor..............

PERATURAN BUPATI LAMPUNG TENGAH/KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG

TENGAH
Nomor:............................

TENTANG

...................................................................................................
............................................................................................................................................................
..................................................................................................................dan seterusnya

Diundangkan dalam lembaran daerah................................................................................................

Nomor..............Tahun.........................
Seri....................
Tanggal...............................

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH,

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
 BUPATI LAMPUNG TENGAH

BERITA ACARA

NOMOR : ...............

Pada hari ini tanggal..........................................................................................................

.........................................................................................................kami masing-masing :
...............................................................................................................................................yang
Selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama , NIP , Pangkat/Golongn, Jabatan dan alamat)

.......................................................................yang selanjutnya disebut Pihak ke II

...................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini di buat dengan sesungguhya dalam rangkap...............

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di.............................................
Pihak kedua Pihak Pertama
BUPATI LAMPUNG TENGAH,

NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP.

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
 KOP NASKAH DINAS
Lambang
Daerah PERANGKAT DAERAH

NOTULEN

Sidang/Rapat :.......................................................................................
Hari/Tanggal :.......................................................................................
Waktu panggilan :.......................................................................................
Waktu Sidang/Rapat :.......................................................................................
Acara : 1. ..................................................................................
2.dst
3.Penutup

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua :.......................................................................................
Sekretaris :.......................................................................................
Pencatat :.......................................................................................

Peserta sidang/rapat : 1. ..................................................................................

2.dst

Kegiatan Sidang/Rapat :1. ...................................................................................

2.dst

1. Kata Pembuka :.......................................................................................

2. Pembahasan :.......................................................................................
3. Peraturan :.......................................................................................

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
 BUPATI LAMPUNG TENGAH

MEMO

Hari :.......................................................................................................................
Kepada :.......................................................................................................................

ISI :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

BUPATI LAMPUNG TENGAH,

( Tanda Tangan / Paraf )

NAMA JELAS
 KOP NASKAH DINAS
Lambang
Daerah PERANGKAT DAERAH

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :.......................................................................................
Tanggal :.......................................................................................
Waktu :........................................................................................
Tempat :.......................................................................................
Acara :.......................................................................................

NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

1 2 3 4 5

1.

dst

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

NAMA JABATAN

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
 KOP NASKAH DINAS
Lambang
Daerah PERANGKAT DAERAH

DAFTAR HADIR

BULAN :
MINGGU :

TANGGAL
NO NAMA PANGKAT/GOL KET
P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KEPALA SUB BAGIAN/SEKRETARIS

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

NAMA JABATAN

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
 BUPATI LAMPUNG TENGAH

PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor..................................

Bupati Lampung Tengah dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama
:..............................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir :.............................................................................................................

NIP/NRP :.............................................................................................................

Jabatan :.............................................................................................................

Instansi :.............................................................................................................

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

BUPATI LAMPUNG TENGAH,

NAMA JELAS