PEDOMAN TATA NASKAH

Nomor :PED/ / / /
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku :

PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI

UPT PUSKESMAS SANANKULON
KABUPATEN BLITAR

A. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal
dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Sanankulon.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas
Sanankulon sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
4. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

1
 KABUPATEN BLITAR

A. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal
dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT Puskesmas Sanankulon.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas
Sanankulon sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
4. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri;

2
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
12. Keputusan Bupati Blitar No.21 Tahun 2017 tentang kode Pengelola Tata
Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar;
13. Surat Edaran Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Blitar Nomor 440 /32.A/
409.104/ 2016 Tentang Penggunaan Format Tata Naskah dan tata Kearsipan di
UPT Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar.

C. PENGERTIAN TATA NASKAH AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas Sanankulon Kabupaten
Blitar adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan
Kerja untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.

D. KETENTUAN TATA NASKAH AKREDITASI DI UPT PUSKESMAS

SANANKULON
I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas Sanankulon yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan

3
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang diterapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi, Dan Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota.
Format Peraturan / Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Kop surat
a. Tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR” Menggunakan font arial, size
14, Menggunakan huruf besar dan tebal.
b. Tulisan “DINAS KESEHATAN” Menggunakan font arial, size 16,
menggunakan huruf besar dan tebal.
c. Tulisan “UPT PUSKESMAS SANANKULON” Menggunakan font arial, size 18,
menggunakan huruf besar dan tebal.
d. Tulisan ALAMAT
Jl. Raya Kediri Desa Kalipucung Telp. (0343) 805659

Menggunakan font arial, size 12

e. Tulisan “ Kecamatan Sanankulon” menggunakan font arial, size 12, tanpa
garis bawah dan tidak menggunakan huruf besar dan tebal.
f. Logo sebelah kiri adalah Logo Kabupaten Blitar dengan ukuran 3 cm x 3 cm
2. Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter
3. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas Sanankulon dengan
menggunakan kertas ukuran folio (215x330 mm), dengan penulisan menggunakan
margin atas 2 cm , margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.

4. Pembukaan ditulis dengan huruf capital :

 Kebijakan ditulis dengan menggunakan huruf Arial font 12 bold dengan spasi
1.
> contoh : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SANANKULON
 Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPT Puskesmas Sanankulon,
menggunakan huruf Arial font 12 bold dengan spasi 1.
> contoh : NOMOR : Kode Surat /Nomor Urut Surat/ 103.14 / 2017
 Judul dengan huruf capital Arial font 12 Bold.
> contoh : PEDOMAN TATA NASKAH
Ditulis : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
 Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, dan diletakkan ditengah margin
diakhiri tanda koma (,), menggunakan huruf capital Arial 12 bold
> contoh : KEPALA UPT PUSKESMAS SANANKULON,
 Jarak antara tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
SANANKULON” dengan nomor surat adalah spasi 1.
4
  Jarak antara nomor surat dengan tulisan tentang adalah 2 enter spasi 1.
 Jarak antara tulisan “PEDOMAN TATA NASKAH” dengan tulisan “DENGAN
RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA” adalah 2 kali spasi 1.

5. Konsideran meliputi :
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan;
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik (:), menggunakan fontarial 12 dan diletakkan
dibagian kiri;
3) Konsideran “Menimbang” diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;);
4) Jumlah konsideran “Menimbang” ada 3 yang meliputi a (landasan filosofis),
b (landasan sosiologis) dan c (konklusi urgensi).

b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut;
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya lebih tinggi atau sederajat;
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
“Menimbang” dan ditulis menggunakan huruf capital didepannya dan
menggunakan font arial 12;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).

c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, dan seluruhnya
menggunakan huruf capital dan tebal;
2) Diktum “Menetapkan” diletakkan dibawah diktum “MEMUTUSKAN”
dengan posisi sejajar dengan dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”,
huruf awal kata dengan huruf capital dan menggunakan font arial 12
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judull
keputusan.

d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum Kesatu, Kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf capital;

5
 2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan
dan sebagainya;
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar.

6. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,);
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP.

7. Penandatanganan

Peraturan / Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sanankulon ditandatangani

oleh Kepala UPT Puskesmas Sanankulon, dituliskan nama tanpa gelar.

8. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf capital Arial font 12;
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
Sanankulon tanpa gelar dan NIP.
II. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara UPT
Puskesmas Sanankulon.
Dalam penyusunan dokumen manual mutu menggunakan kertas ukuran Folio
(215 x 330 mm), dengan penulisan menggunakan margin atas 2 cm , margin kiri 3 cm,
margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm, Menggunakan huruf Arial font 12 dengan
spasi 1,5.
Adapun susunan dokumen manual mutu adalah sebagai berikut :

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
6
 2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian
dan Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
7
 F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA

A. PENYEDIAAN SUMBERDAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan.
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
8
 f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penerapan Manajemen Resiko
e. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP

Lampiran (jika ada)

9
III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Rencana lima tahunan UPT Puskesmas Sanankulon disusun sejalan dengan
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar dan digunakan sebagai panduan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar. Rencana lima tahunan disusun
sesuai dengan visi misi UPT Puskesmas Sanankulon dan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat.
Rencana lima tahunan ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas ukuran folio
(215 x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan
penulisan halaman disebelah kanan bawah. Dengan penulisan menggunakan margin
atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
Adapun susunan dokumen rencana limatahunan puskesmas adalah sebagai berikut :

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

BAB II KENDALA DAN MASALAH

A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, rencana
strategis Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar, beserta seluruh target kinerja yang harus dicapai UPT
Puskesmas SANANKULON.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah

B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan

10
 C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN / PLAN OF ACTION (POA)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumberdaya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan

D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN

BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN
DAN UPAYA UPT PUSKESMAS SANANKULON

BAB IV ANALISIS KINERJA

A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA UPT

PUSKESMAS SANANKULON

B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KINERJA

BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen

B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN

BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

BAB VII PENUTUP

Lampiran :

1. Matriks rencana kinerja lima tahunan UPT Puskesmas Sanankulon

2. Langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan UPT Puskesmas
Sanankulon, adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusun rencana lima tahunan UPT Puskesmas
Sanankulon, yang terdiri dari Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
UKM, dan Penanggungjawab UKP.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh UPT
Puskesmas Sanankulon.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim menganalisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja
11
 f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang dilakukan untuk
mencapai target tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala UPT Puskesmas Sanankulon
h. Sosialisasi rencana lima tahunan kepada seluruh jajaran di UPT
Puskesmas Sanankulon

3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan UPT Puskesmas
SANANKULON, adalah sebagai berikut:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan / Upaya Puskesmas : diisi dengan pelayanan klinis (upaya
kesehatan perseorangan), dan upaya kesehatan masyarakat yang
dilaksanakan di UPT Puskesmas SANANKULON, misalnya upaya KIA,
upaya KB, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
upaya / pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.

4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPT
Puskesmas SANANKULON dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan,
yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk rencana usulan
kegiatan dan rencana pencapaian kegiatan.

Lampiran:

12
 Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses penyusunan

perencanaan secara sistematis yang dilakukan oleh puskesmas untuk mengatasi
permasalahan di wilayah kerjanya.
Adapun penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) mengacu format
Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan
Tahun 2016.

V. PEDOMAN / PANDUAN

Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melaksanakan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur satu kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen pedoman /
panduan, yaitu :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan Kepala UPT Puskesmas Sanankulon, yaitu
berupa Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sanankulon.
2. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sanankulon tetap berlaku meskipun terjadi
pergantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
4. Pedoman / panduan ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas ukuran folio (215
x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan
penulisan halaman disebelah kanan bawah. Dengan penulisan menggunakan
margin atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm..
5. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja (untuk UKM dan Mutu) terdiri dari:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
13
 BAB XI PELAPORAN

6. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (untuk UKP), terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

7. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh UPT Puskesmas Sanankulon. Program / kegiatan yang akan
dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain :
a. Program pengembangan SDM.
b. Program peningkatan mutu UPT Puskesmas Sanankulon dan keselamatan
pasien.
c. Program pencegahan bencana.
d. Kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
14
 Dalam penyusunan KAK harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai tujuan,
Didalam penyusunan KAK menggunakan format yang di terapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Blitar dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Adapun sistematika kerangka acuan adalah sebagai
berikut :
1. Kop Surat
2. Judul KAK
- Enter 2 kali dari Kop surat
- Font 12, Huruf besar dan Tebal, spasi 1
- Contoh judul KAK
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
UPT PUSKESMAS SANANKULON
TAHUN 2017
3. Ukuran kertas F4, 70 gram
4. Margin atas 2cm, kiri 3 cm, kanan 2 cm dan bawah 2 cm.
5. Isi – Rata kanan kiri
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.
Juga terdapat Visi dan Misi serta Tata Nilai Puskesmas SANANKULON.

B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat
lebih kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar.
2. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan,
misal : membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dll.
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result
oriented, Time Bond)
15
 G. PERAN TERKAIT
1. Lintas Program
2. Lintas Sektor
H. PEMBIAYAAN
Berisi tentang asal pembiayaan.
I. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan.
J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa. Evaluasi
adalah bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
6. Tempat dan tanggal dibuatnya KAK diatas tanda tangan penanggung jawab.
7. Tanda tangan penanggung jawab dan Kepala Puskesmas.

Sanankulon, ………………………….
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sanankulon Pelaksana Program

dr. Evi
...........................
NIP. 1
NIP.........................

VII. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Penyusunan SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP Tahun 2015 dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur Tahun 2016.

16
Format SOP sebagai berikut :

JUDUL SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

dr.Evi
Kabupaten Blitar NIP. 1

Format SOP meliputi :

1. Kop/heading SOP (terlampir)

a. Judul – huruf besar dan tebal di tengah Arial 12.
b. No. Dokumen :
c. No. Revisi : (kosong)
Arial 10
d. Tanggal Terbit : (kosong)
e. Halaman : (disesuaikan)
f. “SOP”-Arial 24 – ditengah
g. Logo
- Sebelah Kiri height 2 cm
- “Kabupaten Blitar” Arial 12
- Sebelah kanan
Logo puskesmas (segi enam) height 2 cm
dr. Evi
Arial 8
NIP. 1

2. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka paada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading.
3. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian :
2. Tujuan :
3. Kebijakan :
4. Referensi :
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir
7. Unit terkait
8. Dokumen terkait

17
 9. Rekaman historis perubahan

4. Syarat penyusunan SOP

a. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya
b. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan
dan mengapa
d. SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang
dimegerti oleh pemakai
e. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan

5. Evaluasi isi SOP

Evaluasi isi SOP dilakukan sesuai dengan kebutuhan yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja. Perbaikan / revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.

7. Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart):

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :

 Awal kegiatan :

 Akhir kegiatan :

Ya
 Simbol keputusan: ?

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen :
18
  Arsip :

VIII. PENETAPAN PENOMERAN/PENGKODEAN DOKUMEN

A. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan

Pemerintah Kabupaten Blitar
B. Penomeran/pengkodean dalam pengendalian dokumen akreditasi
dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu penomoran/pengkodean SK dan
SOP
C. Urutan penomeran dokumen meliputi :
SK atau SOP / Nomor Urut Dokumen / Kode Unit Kerja / Bulan / Tahun
contoh : SK / 01 / 06 / I / 2017

Berikut adalah kode unit kerja di UPT Puskesmas Sanankulon :

Kode Unit Kerja Unit Kerja
TIM MUTU
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko dan K3
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan PPI
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
TATA USAHA (ADMEN) DAN KESEKRETARIATAN
06 Sekretariat akreditasi
07 Kepegawaian
08 Keuangan
09 Sarana Prasarana
10 Rumah Tangga/Umum
11 Sistem Informasi dan Pelaporan (SIP)
UNIT LAYANAN (UKP)
12 UGD
13 Loket dan Rekam Medik
14 Rawat Inap dan Poned
15 Laboratorium
16 Farmasi
17 Pelayanan Umum
18 Pelayanan Gigi dan Mulut
19 Pelayanan KIA/KB (Harmoni)
20 Pelayanan Konsultasi Kesling
21 Pelayanan Konsultasi Gizi dan Laktasi
22 Pelayanan TB
PROGRAM (UKM) ESENSIAL
23 Program KIA/KB
24 Program Kesling
25 Program Promkes
26 Program Gizi
27 Program P2
28 Program Perkesmas
PROGRAM (UKM) PENGEMBANGAN
29 Program Haji
30 Program Jiwa
31 Program Indera
19
 32 Program Battra
33 Program UKK
34 Program Olah Raga
35 Program Lansia
36 Program Kesehatan Gigi dan Mulut

IX. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Sanankulon ditetapkan
oleh Kepala UPT Puskesmas Sanankulon yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
UPT Puskesmas Sanankulon.
Tujuan dari pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Adapun tata cara penulisan dokumen beserta penetapan identitas dokumen
adalah sebagai berikut :
A PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Arial 12 pt.
2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital.
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
4. Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan
yang lebih dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
7. Ukuran kertas : Folio (215 x 330 mm).
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi
kanan kiri (justify).
9. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab,
sepertii contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
B PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman
yang merupakan identitas dokumen yang berisi :

1. Nama jenis dokumen

2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Blitar
4. Lambang dan identitas UPT
5. Nomer dokumen

20
 6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPT Puskesmas

C. STAMPEL DOKUMEN AKREDITASI

Berikut adalah macam-macam stampel akreditasi di UPT Puskesmas
Sanankulon :

1. Stempel Dokumen Induk

adalah stampel yang digunakan untuk menandai dokumen yang
dijadikan dokumen induk atau dokumen master, dan dokumen induk
tersebut tersimpan di arsip milik sekretariatan atau unit tata usaha di UPT
Puskesmas SANANKULON. Stempel dokumen induk berwarna biru
berukuran 3x5 cm.

Contoh stampel dokumen induk

DOKUMEN INDUK

NOMOR :
BERLAKU TANGGAL :

2. Stampel Dokumen Terkendali

Adalah stampel yang digunakan untuk menandai dokumen hasil
dari copy dokumen induk, dokumen terkendali tersimpan di arsip masing-
masing unit kerja di UPT Puskesmas Sanankulon.
Dokumen terkendali tetap berlaku apabila belum ada revisi atau
perbaikan isi dari dokumen induk atau master, dokumen terkendali
dijadikan pegangan sekaligus acuan bagi pelaksana didalam menjalankan
kegiatan pelayanan ke masyarakat. Stempel dokumen terkendali
berwarna biru berukuran 3x5 cm, disertai dengan kode pengendalian dan
tanggal berlakunya.

21
 DOKUMEN TERKENDALI

NOMOR :
BERLAKU TANGGAL :

Contoh stampel dokumen terkendali

3. Stampel Dokumen Kadaluarsa

Adalah stampel yang digunakan untuk menandai bahwa dokumen
lama sudah tidak berlaku kembali, hal ini disebabkan karena adanya revisi
atau perbaikan isi dari dokumen induk, dokumen kadaluwarsa akan ditarik
peredarannya dari unit kerja kemudian disimpan dan diarsipkan di
sekretariat akreditasi UPT Puskesmas Sanankulon. Stempel dokumen
kadaluarsa berwarna biru berukuran 3x5 cm.

DOKUMEN KADALUARSA

NOMOR :
BERLAKU TANGGAL :

Contoh stampel dokumen kadaluwarsa

22
 X. DOKUMEN / ARSIP DI UPT PUSKESMAS SANANKULON
A. SKEMA PENGORGANISASIAN DAN TATA KELOLA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPALA SUB BAGIAN TATA KEPALA PUSKESMAS

USAHA

 Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata  Dokumen ditanda tangani tanpa dilakukan
Usaha stempel (sebagai DOKUMEN INDUK)
 Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata Naskah  Distempel DOKUMEN INDUK dan
 Dilakukan paraf diberikan Kode
 Dibuatkan daftar dokumen dan dilakukan  Diserahkan kepada SEKRETARIS TIM
penomoran dalam buku agenda AKREDITASI
 Dibuatkan permintaan pengesahan  Dibuatkan Daftar Dokumen Induk
22

TIM PENGENDALI MUTU/ SEKRETARIS TIM AKREDITASI SEKRETARIS TIM AKREDITASI

WAKIL MANAJEMEN MUTU (Proses I) (Proses 2)

 Dokumen diperiksa oleh
Wakil Manajemen Mutu
 Dipastikan kebenaran
implementasinya
 Dibuatkan daftar dokumen
 Dibuat disposisi kepada Kepala
Sub Bagian Tata Usaha
 Dibuatkan daftar dokumen
PELAKSANA
UNIT/INSTALASI/ POKJA
(Kebijakan, Pedoman, SOP,
KAK dibuat)
 Dipastikan kebenaran sesuai
Pedoman Tata Naskah
 Dilakukan print/cetak
dokumen
 Dibuatkan daftar dokumen
23
 Dokumen di foto copy dan
diserahkan kepada UNIT sebagai
DOKUMEN TERKENDALI
 Dilakukan stempel (sebagai
DOKUMEN TERKENDALI) dan
diberikan Kode Pengendalian
 Dibuatkan Daftar Dokumen
Terkendali
 Diserahkan kepada UNIT/INSTALASI
B. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP.
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda
tangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau bagian
Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam pedoman tata naskah. Penyimpanan dokumen asli harus rapi,
sesuai dengan metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit di UPT Puskesmas
Sanankulon, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen tersebut
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke secretariat
Tim Akreditasi Puskesmas atau Tata Usaha Puskesmas.
3. Dokumen yang berada di masing-masing unit harus disimpan di tempat yang
mudah dilihat, diambil, dan dibaca oleh pelaksana.

D. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi di UPT
Puskesmas Sanankulon maka dokumen dikelompokan sesuai dengan jenis
dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing-masing pelayanan, sedangkan
rekaman / hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan
sesuai urutan kriteria, elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

E. PEMINJAMAN DOKUMEN.
Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor
atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melalui ketatausahaan.

XI. Format- Format.

Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas Sanankulon

dilampirkan format- format sebagai berikut:

23
A. Format Sampul Dokumen

JUDUL DOKUMEN

UPT PUSKESMAS SANANKULON

KABUPATEN BLITAR
TAHUN 2018

24
B. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)

Judul SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Kabupaten Blitar Tanda tangan Kepala UPT Puskesmas dr. Adi Suryo Gunawan
NIP. 197206122002121008
Sanankulon

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langka
h-langkah
6. Bagan Alir
7. Unit Interaksi
8. Dokumen terkait
9. Rekaman historis
perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

25
C. Format SK

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANANKULON
Jl. Raya Sanankulon Telp. ( 0342 ) 695381
BLITAR

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SANANKULON

NOMOR : / / / 2017

TENTANG

(J U D U L SK)

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kepala UPT Puskesmas Sanankulon,
Menimbang : a. bahwa;
b. bahwa;
c. bahwa sesuai pertimbangan pada huruf a dan b, maka perlu
menetapkan keputusan kepala puskesmas tentang
…………....... di UPT Puskesmas Sanankulon.

Mengingat : 1. ………………………………..
2. ………………………………..
3. (diurutkan berdasarkan hierarki tata urutan perundang-
undangan UU No.11 Tahun 2012 tentang tata urutan
perundang-undanagan)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SANANKULON

TENTANG (sesuai JUDUL SK)
Satu : ………………………………..
Dua : ………………………………..
Tiga : ………………………………..

Di tetapkan : Sanankulon

Pada tanggal : ………………………………..

Kepala UPT Puskesmas Sanankulon

EVI
NIP. 1

26
D. Format KAK

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. cara melaksanakan kegiatan
6. sasaran
7. Jadual pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

27
PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI
UPT PUSKESMAS SANANKULON

UPT PUSKESMAS SANANKULON

KABUPATEN BLITAR
TAHUN 2018

28