PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KANIGORO
Jl. Kusuma Bangsa No.01 Kec. Kanigoro Kab. Blitar (66171)
Telepon. (0342) 441247 Email: puskan1bangsa@gmail.com

Nomor : … September 2021

Hal : Informasi Jumlah Responden
Diinput dalam SHPRBZI

Yth. Deputi Reformasi Birokrasi, Akuntabilitas Aparatur, dan Pengawasan

di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan survei hasil penilaian reformasi birokrasi dan zona
integritas (SHPRBZI), kami sampaikan informasi terkait responden pada SHPRBZI,
sebagai berikut:
Nama Unit Kerja : Puskesmas Kanigoro
Instansi Pemerintah : Pemerintah Kabupaten Blitar
Jumlah Populasi Pengguna : 100
Layanan/ Stakeholder
(dari Januari 2021)
Angka Sampling : 80
(Metode Krejcie and Morgan)
Jumlah Responden yang diinput : 80
Berdasarkan data di atas disampaikan bahwa Puskesmas Kanigoro dapat/tidak
dapat (pilih sesuai kondisi) memenuhi 30 responden SHPRBZI yang diinput karena
(sampaikan alasan).
Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama yang
baik, kami sampaikan terima kasih.
KEPALA UPT PUSKESMAS KANIGORO

dr. Endah Rositaningsih, SE.MM

NIP. 19691230 201001 2 002
Tembusan:
Tim Penilai Internal (nama Instansi Pemerintah)
Lampiran:
Daftar nama pengguna layanan/stakeholder (nama unit kerja) Tahun 2021

Produk Tanggal Menerima

Nama
No. Layanan/Koordinasi yang Produk
Responden
Diterima Layanan/Koordinasi
1.
2.
3.
4.
5.
Dst
.