Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KANIGORO
Jl. Kusuma Bangsa No.01 Kec. Kanigoro Kab. Blitar (66171)
Telepon. (0342) 441247 Email: puskan1bangsa@gmail.com

Nomor : ...... … September 2021


Lampira : 1 Berkas
n
Hal : Permohonan Penggunaan Fasilitas
Pengisian Survei Terpusat

Yth. Deputi Reformasi Birokrasi, Akuntabilitas Aparatur dan Pengawasan


di
Tempat

Dalam rangka optimalisasi pengisian survei hasil penilaian reformasi birokrasi


dan zona (SHPRBZI) integritas yang dikelola melalui aplikasi shprbzi.menpan.go.id,
Puskesmas Kanigoro mengajukan permohonan penggunaan perangkat
bersama/terpusat sebagai fasilitas kepada responden untuk melakukan pengisian.
Hal ini diperlukan karena (sampaikan alasan). Bersamaan dengan permohonan ini,
disampaikan dalam lampiran berupa dokumentasi gambar/foto perangkat dan
fasilitas yang digunakan.
Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS KANIGORO

dr. Endah Rositaningsih, SE.MM


NIP. 19691230 201001 2 002

Tembusan:
Tim Penilai Internal (nama Instansi Pemerintah)

Anda mungkin juga menyukai