PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS PELAPIS
JL.Perintis, Desa Pelapis Kec.Kepupauan Karimata
email: puskesmas.pelapis@gmail.com

HASIL EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Petugas menyediakan media informasi
2 Pasien melihat media informasi
3 Petugas memberikan penjelasan
tentang isi dari media informasi
4 Pasien paham atas penjelasan yang
telah disampaikan
5 Pasien dapat mengulang penjelasan
yang telah diberikan
6 Pasien dipersilahkan mengajukan
pertanyaan apabila masih ada yang
kurang jelas

Mengetahui,

Ketua Tim Mutu

No. Jenis Evaluasi Jawaban Jumlah
Ya Tidak
1 Petugas menjelaskan informasi
mengenai pendaftaran pasien
2 Petugas menjelaskan
persyaratan yang harus dibawa
saat berobat
3 Petugas menjelaskan tentang
kerjasama dengan fasilitas
tempat rujukan
4 Petugas menjelaskan tentang
hak dan kewajiban pasien
5 Pasien mendapatkan tanggapan
yang jelas ketika meminta
informasi kepada petugas
6 Pasien merasa puas dengan
penjelasan petugas

Mengetahui,

Ketua Tim Mutu