REFLEKSI DIRI KLIEN ICU DENGAN PENURUNAN

KESADARAN
SITUASI
a. Identitas klien
Melakukan tindakan keperawatan pada klien :
 Nama : Tn. A
 No RM : 01413696
 Usia : 50 tahun 4 bulan
 Hari Rawat ke : 21 Hari
 Alamat : Jl.Mampang Prapatan , Jak-Sel
 Tanggal masuk ICU : 15 / 02/ 2016 (17: 02 WIB)
 Tanggal pengkajian : 9 Maret 2016 (08.00 WIB)
 Tanggal praktik ICU : 13 Maret 2016
 Dx Medis : Post Craniotomy+ VP Shunt
Hidrochepalus
CVD SI + AMI
b. Riwayat Keperawatan Sebelumnya (Alasan pasien masuk ICU)
Pasien datang ke IGD RSF pada tanggal 15-02-16 pukul 17.02
WIB dengan keluhan penurunan kesadaran dan kejang sejak 1 hari SMRS
serta mengalami kelumpuhan bagian kanan. Klien memiliki riwayat
hipertensi sejak ±25 tahun, merokok di usia muda serta memiliki riwayat
stroke ±9 tahun lalu dengan kelemahan di sebelah kiri. Klien
mengkonsumsi obat almlodipine1 x 10 mg untuk tekanan darah tingginya
namun tidak rutin. Hasil pemeriksaan TTV di IGD (15/2/16: 17.15 WIB)
didapatkan : GCS 9-10 (E2 V4 M4), keadaan umum lemah, Td= 189/90
mmhg, nadi = 125 x/menit, RR = 24 x/menit, suhu= 38.9 ̊C. Di IGD klien
dilakukan pemeriksaan penunjang Rontgen CT Scan Kepala axial dan
coronal (15/2/15). Kesan =1). Infark lama luas di lobus fornto-temporo-
parieto-oxipital dekstra. 2). Infark lakunar multipel di thalamus kanan dan
periventrikel lateral kanan. 3).Cystema magna dilatasi dd/kista arachnoid.
4).Atrofi serebri senilis.
 Selain itu dilakukan juga pemeriksaan rotgen thirax dengan kesan :
kardiomegali dengan kalsifikasi dan aorta elongasi. Pulmo dalam batas
normal. Dari hasil pemeriksaan tersebut klien mengalami penurunan
kesadaran ec susp CVD SH recurrent DD/CVD SH. Tatalaksanana selama
di IGD PCT drip 5 mg/iv, nacl 0,9%/8 jam, 02 3 lpm, phenitoin 2 x 100
mg, asam folat 1 x 1 tab, citicholin 2 x 100 mg, glucagon 3 x 200 mg,
KSR 2 x 1 tab. Klien kemudian dirujuk ke HCU neuro dan menjalani
operasi cyto Craniotomy + VP Shunt pada tanggal 18/2/16 pukul 06.00
WIB. Setelah klien di operasi, klien langsung mendapatkan perawatan
intensif di ruang ICU RSF dengan ventilator. Kriteria klien untuk masuk
ke ICU dengan ketergantungan ventilator adalah klien dengan henti
jantung, henti nafas, hipoksemia yang tidak teratasi dengan pemberian 02
non invasive, asidosis repiratory yang tidak teratasi dengan obat-obatan
dan pemrian oksigen noninvasive.
Kelelahan pernafasan yang tidak responsif dengan obat-obatan dan
pemberian oksigen non invasive. Gagal nafas dengan manifestasi klinis :
takipnea, penggunaan otot bantu nafas, penurunan kesadaran, saturasi
menurun drastis serta tindakan pembedahan yang menggunakan anastesi
umum. (Black & Hawks, 2014; Sundana, 2008). Sedangkan pada klien
Tn.A (50 tahun) indikasi masuk ICU yang ditemukan adalah klien
menjalani pembedahan yang menggunakan anastesi umum, takipnea,
penuruanan kesadaran, penggunaan otot nafas
tambahan( sternokleidomastoideus, interkostal dan abdomen), perlu
bantuan ventilasi mekanik dengan meminimalkan peningkatan TIK,
mendapatkan terapi infus/obat vasoaktif/inotropik ( Vascon dan
Dobutamin) yang memerlukan perhatian penuh, perlu observasi
hemodinamik/jam pasca operasi besar, terpasang alat invasif yang
membutuhkan perhatian agar tidak terjadi infeksi nosokomial (NGT,
Folley Cath, CVC, dan ETT), membutuhkan monitoring balance cairan/3
jam selama 24 jam.

2
FELLING, EVALUASI, ANALISIS, ACTION PLAN.
Saya belum pernah merawat pasien di ICU sebelumnya, hal ini menjadi
baru bagi saya. Klien diruang ICU, rata-rata mendapatkan perawatan melalui
ventilator untuk permasalahan gagal nafas yang dialami. Pada saat saya
merawat klien Tn.A di ruang ICU, klien tersebut sudah dirawat selama 21 hari
di Ruang ICU RSF. Klien masuk RS dengan penurunan kesadaran dan
menjalani operasi pembedahan atas indikasi adanya infark yang meluas di otak.
Klien terpasang ventilator dengan ETT No 7,5 cuff +, OPA + no 3, mode
ventilator P-SIMV : Tv= 400 ml, PEEP 7 cmH20, 1: E = 1:2, Fi02 = 40 %, PS
& PC = 8 cmH20. TTV klien dalam batas normal. TD= 127/81 mmhg, N=88
x/menit, MAP = 96,3 mmhg, pupil isokor, +2/+2, reaksi terhadap cahaya +/+,
skor FMS = 75 (Resiko Tinggi), Terpasang alat invasif (Folley cath Silikon,
NGT, CVC, ETT). Suara nafas Rokhi +/+, produksi sputum kuning jernih + 50
cc.
Klien menunjukkan penggunaan otot bantu nafas, dan takipnea. Saat
melakukan pengajian, saya menemukan masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif yang diakibatkan oleh pemasangan ventilator via ETT sejak 18/2/16,
penurunan kemampuan otot dan syaraf dalam batuk efektif akibat penggunaan
obat sedasi, sehingga mudah terjadi akumulasi bakteri, virus dan parasit
ditambah dengan adanya daya tahan tubuh rendah yang merangsang pelepasan
mediator kimia pada otot polos dan jalan nafas. (Smeltzer, C.S & Bare,
B.G., 2002).
RSUP Fatmawati khususnya di ICU mempunyai SOP tertentu dimana
penggunaan ETT hanya dapat dilakukan selama 14 hari, namun klien sampai
21 menggunakan ETT dengan berbagai komplikasi yang ditunjukkan dengan
hasil pemeriksaan thorax (1/3/16) : adanya infiltrat di suprahiller bilateral,
perihiller paru kiri dan parakardial bilateral DD/Pnemonia. Hasil lab (09/3/16)
menunjukkan adanya peningkatan pada lekosit = 15 rb/ul.
Selain itu klien sering berpindah mode ventilator P=SIMV-CPAP-T-PIECE
namun weaning yang dilakukan kurang berhasil ditunjukkan dengan indikator
Tidal volume yang tidak adekuat, komplain paru berkurang, saturasi oksigen

3
turun 1-3 %, dan hasil AGD tidak adekuat. (Sundana, 2008). Setelah
diklarifikasi pada keluarga, ternyata keluarga menolak pemasangan
trakeostomi pasca ETT karena alasan biaya. Padahal berbagai manfaat dapat
dilakukan dengan pemasangan trakeostomi (Francis, 2006), yaitu :
 Sebagai bypass pada obstruksi jalan napas.
 Mengeluarkan sekresi trakeobronkhial.
 Memungkinkan penggunaan ventilasi mekanik dalam jangka waktu lama.
 Mencegah aspirasi sekresi oral atau gastrik pada pasien yang tidak sadar
atau paralise (dengan menutup trakea dari esofagus).
 Mengganti endotrakeal tube.
 Mengurangi rasa sakit/nyeri
 Menghilangkan ‘anatomicaal dead space’ (±150cc).
 Mengurangi resistensi udara pernapasan

Kemudian saya menerapkan berbagai prinsip keperawatan dengan salah

satunya adalah adil (justice) dengan menerapkan peran edukator dalam
membantu keluarga meningkatkan pengetahuan kesehatan, gejala penyakit
bahkan tindakan yang diberikan, sehingga terjadi perubahan prilaku setelah
diberikan pendidikan kesehatan. Selain itu saya juga menerapkan peran
kolaborator dengan tim kesehatan terutama dokter anastesi yang memberikan
perawatan pada klien dalam penentuan tindakan pelayanan termasuk dalam
hal ini adalah prosedur trakeostomy sesuai dengan hal yang disampaikan oleh
Hidayat (2008).
Dengan model konsep & teori keperawatan Orlando yang berfokus pada
perilaku klien, reaksi perawat & tindakan keperawatan dimana harapan yang
dicapai setelah perawat melakukan pemenuhan kebutuhan klien adalah klien
mengalami dampak kebutuhan pada tingkat kesehatan dan bertindak secara
otomatis dalam memenuhi kebutuhannya. Setelah menerapkan proses
keperawatan tersebut, akhirnya tanggal 10/3/16 keluarga setuju untuk
melakukan pemasangan trakeostomy dengan kanule No 8. Setelah dilakukan
pemasangan trakeostomy, didapatkan ronkhi +/+ pada lapang paru namun
sudah berkurang, Mode Ventilator PSIMV : TV= 400 ml, PEEP 5 cmH20, 1:

4
 E = 1:2, Fi02 = 40 %, PS & PC = 8 cmH20. TTV klien dalam batas normal.
TD= 118/83 mmhg, N=80 x/menit, pupil isokor, +2/+2, reaksi terhadap cahaya
+/+.
Hasil pemeriksaan lab tanggal 11/3/16 :
Hematologi
HB : 11.3 g/dl
HT : 33 Vol %
Lekosit : 10.0 rb/ul
Trombosit : 158 rb /ul
Eritrosit : 4,40 jt/ul
Analisa gas darah
PH : 7,508
PCO2 : 32,8 mmhg
PO2 : 118,7 mmhg
HCO3 : 21,4 mmhg
BE : -0,2 mmol/l
02 saturasi : 98,7 %

Dimana hasil sebelumnya lab tanggal 10/3/16 :

Hematologi
HB : 11.1 g/dl
HT : 33 Vol %
Lekosit : 15,7 rb/ul
Trombosit : 142 rb /ul
Eritrosit : 3,79 jt/ul
Analisa gas darah
PH : 7,474
PCO2 : 29,8 mmhg
PO2 : 154,7 mmhg
HCO3 : 21,7 mmhg
BE : -0,1 mmol/l
02 saturasi : 99,4 %

REFERENSI

Black & Hawks. (2014).Keperawatan Medikal Bedah : Manajemen Klinis untuk

Hasil yang diharapkan. Edisi 8.Volume 3. (Penerjemah : dr.Joko Mulyanto,
dkk). Jakarta : Salemba Medika
Francis, Caia.(2006). Perawatan respirasi. Jakarta : EGC
Hidayat, A. Aziz Alimul.( 2008).Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika
Sundana, Krisna.(2007). Ventilator : Pendekatan Praktik Klinis di Unit
Perawatan Kritis.Ed I. Vol. I. Bandung : CICU RSHS