Lampiran 1

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan : Nyeri (Pre Op)
16 Mei 2016(Pre-Op) 17 Mei 2016(Op)
Implementasi : (09-10.00) Implementasi : (12.30-13.30)
- Mengkaji intensitas, lokasi, frekuensi, dan penyebaran nyeri - Mengkaji intensitas, lokasi, frekuensi, dan penyebaran nyeri
- Memberikan posisi yang nyaman - Mengobservasi abdominal pain
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan memberi posisi nyaman
- Menjelaskan penyebab nyeri - Melakukan teknik nanfarmakologi menggunakan TENS
- Memotivasi untuk minum sebanyak 3-4 L/hari.
- Melakukan teknik nanfarmakologi menggunakan TENS
- Kolaborasi pemberian analgetik Farmadol 3 x1 gr

Evaluasi : Evaluasi :
S: Klien mengatakan nyeri pinggang kanan memberat sejak Juni 2015, seperti S: Klien mengatakan nyeri pada luka operasi, berkurang setelah dilakukan
ditusuk-tusuk, skala nyeri VAS 4-5, waktunya kambuh jika kurang minum & terapi TENS, skala nyeri VAS 2-3
duduk terlalu lama, dengan posisi berbaring & nafas dalam nyeri berkurang, O: Klien tampak rileks, minum 2 liter air/24 jam.
namun masih terasa. A: Masalah nyeri teratasi sebagian
O: Klien tampak gelisah, mampu mempraktekan kembali teknik relaksasi P: Lanjutkan intervensi dengan :
nafas dalam, ekpresi wajah tegang. 1. Kaji skala nyeri klien
A: Masalah nyeri teratasi sebagian 2. Beri kompres hangat bila nyeri tidak berkurang
P: Lanjutkan intervensi dengan : 3. Beri posisi yang nyaman
1. Kaji kembali skala nyeri klien 4. Kolaborasi pemeriksaan BNO IVP post op
2. Anjurkan minum sesuai kebutuhan 3-4 L/hari.
3. Beri posisi yang nyaman
4. Motivasi penggunanan teknik relaksasi nafas dalam

1
Diagnosa keperawatan :
Perubahan Eliminasi Urine
16 Mei 2016(Pre-Op)
Implementasi : (10.00-11.00)
- Mengobservasi karakteristik urine dan
berkemih
- Mengawasi pemasukan dan
pengeluaran cairan/24 jam
- Memotivasi untuk minum sebanyak 3-
4 L/hari.
Evaluasi :
S: Klien mengatakan ada riwayat BAK
berdarah, keluar batu, nyeri, dan tidak
tuntas saat BAK.
O: Klien tidak terpasang kateter, warna
urine kuning, balance cairan +110 ml/24
jam, klien tidak mendapatkan terapi
infus, frekuensi berkemih 5 x/24 jam
A: Perubahan eliminasi urine belum
teratasi.
P: Lanjutkan intervensi dengan :
1. Awasi balance cairan dan
karakteristik urine.
2. Anjurkan minum sesuai
kebutuhan 3--4 L/hari.
3. Awasi pemeriksaan lab :
elektrolit, BUN, kreatinin dan
urinalisa
4. Kolaborasi prosedur operasi Stent
ureteral dan lirotripsi ultrasonik
perkutaneous.
17 Mei 2016(Op)
Implementasi : (13.30-14.00)
- Mengobservasi karakteristik urine
dan berkemih
- Mengawasi balance cairan/24 jam
- Memotivasi untuk minum 3-4 L
- Memeriksa pengeluaran batu pada
selang kateter & pertahankan
patensi selang kateter
- Memeriksa distensi kandung kemih
- Kolaborasi pemberian terapi infus
Nacl 500 ml/24 jam.
- Awasi pemeriksaan lab : elektrolit,
BUN, kreatinin dan urinalisa
Evaluasi :
S: Klien mengatakan sedikit nyeri
bila BAK.
O: Terpasang folley cath no 16, prod
urine kemerahan, balance cairan
+550 ml/24 jam. Tampak serpihan
batu keluar di selang kateter. Hasil
pemeriksaan lab elektrolit , BUN,
kreatinin post op & urinalisa
(28/4/16) normal.
A: Perubahan eliminasi urine belum
teratasi.
P: Lanjutkan intervensi dengan :
1. Awasi balance cairan dan
karakteristik urine.
2. Anjurkan minum sesuai
kebutuhan 3-4 L/hari.
2
18 Mei 2016(Post-Op)
Implementasi : (11.00-11.30)
- Mengobservasi karakteristik urine
dan berkemih
- Mengawasi balance cairan/24 jam
- Memotivasi untuk minum
sebanyak 3-4 L/hari
- Memeriksa pengeluaran batu.
- Kolaborasi pemberian terapi infus
Nacl 500 ml/24 jam.
- Bladder training
- Edukasi kegel exercise
- Kolaborasi aff selang kateter.
Evaluasi :
S: Klien mengatakan batu di selang
kateter tidak keluar. Nyeri saat BAK
berkurang.
O: Klien terpasang kateter dengan
warna urine kuning kecoklatan.
Balance cairan +400 ml/24 jam, batu
tidak tampak di selang kateter
sebelum di aff. Klien antusias saat
edukasi diberikan.
A: Perubahan eliminasi urine belum
teratasi.
P: Lanjutkan intervensi dengan :
1. Awasi balance cairan dan
karakteristik urine.
2. Anjurkan minum sesuai
kebutuhan -4 L/hari.
3. Periksa adanya distensi
kandung kemih.
19 Mei 2016(Post-Op)
Implementasi : (09.00-09.30)
- Mengobservasi karakteristik urine
dan berkemih
- Mengawasi pemasukan dan
pengeluaran cairan/24 jam
- Memotivasi minum 3-4 L/hari
dan BAK spontan.
- Memeriksa keluhan kandung
kemih
- Kolaborasi pelepasan selang iv
- Memandu kegel exercise
Evaluasi :
S: Klien mengatakan senang kateter
sudah dilepas dan latihan otot kegel.
O: Klien kooperatif & kembali
mempraktekkan kegel exercise.
A: Perubahan eliminasi urine
teratasi.
P: Anjurkan klien BAK sebelum
memulai kegel exercise dan buat
jadwal latihan dirumah.
Diagnosa keperawatan : Kurang Pengetahuan
16 Mei 2016(Pre-Op)
Implementasi : (11.00-11.30)
- Mengkaji tigkat pengetahuan klien tentang batu ginjal
- Menjelaskan penyebab, tanda gejala dan komplikasi
- Memberi privasi dan lingkungan yang nyaman
- Memotivasi melakukan diet rendah kalsium dan protein hewani untuk
pencegahan
- Memberikan informasi tentang pengobatan dan perawatan yang akan dilakukan
Evaluasi :
S: Klien mengatakan saat ini klien merasakan nyeri serta cemas terhadap
penyebab penyakit dan prosedur pembedahan yang akan dijalani, klien
hanya mengetahui akan menjalani operasi untuk mengangkat batu
ginjalnya, klien mengatakan tidak mengerti tindakan yang dilakukan untuk
mencegah batu ginjal, klien mengatakan jarang minum air putih, klien
sering mengkonsumsi lemak, kacang-kacangan, sayuran hijau seperti
bayam, susu berkalsium tinggi, serta ikan dan nugget. Selain itu, klien
memiliki kebiasan mengkonsumsi minuman seperti kopi, sirup kemasan,
serta the, klien hanya mengkonsumsi air putih 1000 ml/24 jam.
O: Status emosi tampak gelisah, klien mendengarkan penjelasan perawat dan
mampu menjawab pertanyaan ulang perawat.
A: pengetahuan klien meningkat
P: Lanjutkan intervensi dengan :
1. Motivasi perubahan gaya hidup untuk pencegahan kekambuhan saat
persiapan pulang
2. Berikan dukungan psikososial
3. Motivasi untuk melakukan teknik relaksasi
3
19 Mei 2016(Op)
Implementasi : (08.00-08.30)
- Mendengarkan klien mengungkapkan perasaannya
- Motivasi melakukan teknik relaksasi
- Memberi privasi dan lingkungan yang nyaman
- Berikan dukungan psikososial dengan menemani klien ke ruang operasi
- Memotivasi untuk minum sebanyak 3-4 L/hari
- Memotivasi melakukan diet rendah kalsium dan protein hewani untuk
pencegahan
- Memberikan informasi tentang pengobatan dan perawatan yang akan
dilakukan
Evaluasi :
S: klien mengatakan senang akan pulang hari ini.klien mengatakan akan
minum sesuai anjuran dan mengurangi makanan yang berlemak, tinggi
protein dan oksalat. Klien akan menghilangkan kebiasaan menahan urine
agar tidak muncul penyakitnya tidak semakin parah.
O: Ekspresi wajah tenang, tidak gelisah, klien mempraktekan kembali
teknik nafas dalam dilakukan sebanyak 4 x, klien mendengarkan
penjelasan perawat, berdiskusi dengan antusias dan mampu menjawab
pertanyaan ulang perawat.
A: pengetahuan klien meningkat
P: intervensi dilanjutkan dirumah dengan melakukan follow up kembali
pengetahuan klien saat kontrol ulang.
Diagnosa keperawatan : Nyeri (Post Op)
18 Mei 2016(Post-Op) 19 Mei 2016(Post-Op)
Implementasi : (09.30-10.30) Implementasi : (08.30-09.00)
- Mengkaji intensitas, lokasi, frekuensi, dan penyebaran nyeri - Mengkaji intensitas, lokasi, frekuensi, dan penyebaran nyeri
- Memberikan posisi yang nyaman - Memberikan posisi yang nyaman
- Menjelaskan penyebab nyeri - Menjelaskan penyebab nyeri
- Memotivasi untuk minum sebanyak 3-4 L/hari. - Memotivasi untuk minum sebanyak 3-4 L/hari.
- Melakukan teknik nanfarmakologi menggunakan TENS - Melakukan teknik nanfarmakologi menggunakan TENS
- Kolaborasi pemberian analgetik Farmadol 3 x 1 gr - Kolaborasi pemberian analgetik Farmadol 3 x 1 gr
- Melakukan teknik nanfarmakologi menggunakan TENS

Evaluasi : Evaluasi :
S: Klien mengatakan nyeri berkurang saat ini, skala nyeri VAS 1-2, muncul ketika S: Klien mengatakan mampu beristirahat dengan skala nyeri VAS 1 pada
banyak bergerak luka operasi.
O: Ekspresi wajah tenang, klien tertidur setelah dilakukan terapi TENS, Hasil BNO O: Ekspresi wajah klien tenang, klien kooperatif, berkurang dengan teknik
IV Nefrolithiasis kanan ukuran dan jumlah berkurang, DJ stent dengan ujung nafas dalam dan terapi TENS
proksimal proyeksi ginjal kanan dan ujung distal pada proyeksi buli. A: Masalah nyeri teratasi sebagian
A: Masalah nyeri teratasi sebagian P: Motivasi konsumsi air putih sesuai kebutuhan 3-4 L/hari, motivasi
P: Lanjutkan intervensi dengan : penggunaan teknik nafas dalam ketika nyeri dirumah. Motivasi kontrol
1. Kaji kembali skala nyeri klien ulang dan mengkonsumsi anti nyeri asam mefenamat 3 x 1 tab (PO)
2. Anjurkan minum sesuai kebutuhan 3-4 L/hari. sampai habis. Pasien direncanakan pulang.
3. Beri posisi yang nyaman
4. Motivasi penggunanan teknik relaksasi nafas dalam

4
Diagnosa keperawatan :
Resiko Infeksi (Post Op)
17 Mei 2016(Op)
Implementasi : (10.00-11.00)
- Mengobservasi tanda vital
- Mengobservasi tanda infeksi (kemerahan, demam,
bengkak, nyeri, adanya pus pada luka)
- Mencuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
prosedur
- Memotivasi klien melakukan personal hygiene dan
lingkungan bersih
- Melakukan pemeriksaan lab (lekosit)
- Mempertahanakan teknik aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotik Pycin 4 x 1,5 gr
Evaluasi :
S: Klien mengatakan tidak merasakan demam, Nyeri
pada luka post op masih terasa. Klien akan mencuci
tangan dan menjaga lingkungan tetap bersih.
O: Tidak terdapat tanda infeksi (merah, pus, demam,
dan bengkak), Lekosit Post Op 12,69 rb/ul. TTV:TD
110/80 mmhg, N 92 x/menit, RR 20 x/mnt, S 36,0º c,
Klien terpasang venflon No 20G di vena chephalica
sinistra dengan infus Nacl 500 ml/24 jam serta folley
cath no 16.
A: Resiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dengan :
1. Observasi TTV dan tanda infeksi
2. Motivasi klien melakukan personal hygiene
dan lingkungan tetap bersih
3. Batasi jumlah pengunjung
4. Kolaborasi pemberian antibiotik Pycin 4 x 1,5
gr
18 Mei 2016(Post Op)
Implementasi : (13.30-14.00)
- Mengobservasi tanda vital
- Mengobservasi tanda infeksi (kemerahan, demam,
bengkak, nyeri, adanya pus pada luka)
- Mencuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
prosedur
- Kolaborasi pemberian antibiotik Pycin 4 x 1,5 gr
Evaluasi :
S: Klien mengatakan luka operasi tidak rembes.
O: Tidak terdapat tanda infeksi (merah, pus,
demam, dan bengkak), TTV:TD 120/80 mmhg, N
84 x/menit, RR 20 x/mnt, S 36,8º c
A: Resiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dengan :
1. Observasi TTV dan tanda infeksi
2. Jaga lingkungan tetap bersih
3. Batasi jumlah pengunjung
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
5. Kolaborasi pemberian antibiotik Pycin 4 x
1,5 gr
5
19 Mei 2016(Post-Op)
Implementasi : (11.00-11.30)
- Mengobservasi tanda vital
- Mengobservasi tanda infeksi (kemerahan, demam,
bengkak, nyeri, adanya pus pada luka)
- Mencuci tangan sesudah dan sebelum melakukan
prosedur
- Memotivasi klien melakukan personal hygiene
dan lingkungan bersih
- Memberikan edukasi perawatan luka dirumah
yaitu tidak boleh basah, kotor dan terbuka
- Memberikan edukasi mengenai vulva hygiene
- Kolaborasi pemberian antibiotik Pycin 4 x 1,5 gr
Evaluasi :
S: Klien mengatakan tidak merasakan demam dan
skala nyeri VAS 1 pada luka operasi.
O: Wajah tenang, klien kooperatif, Tidak terdapat
tanda infeksi (merah, pus, demam, dan bengkak),
TTV:TD 110/70 mmhg, N 85 x/menit, RR 20
x/mnt, S 36,9 ºc
A: Resiko infeksi teratasi
P:
1. Jaga personal hygiene dan lingkungan tetap
bersih dirumah
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
menyentuh luka
3. Jika balutan kotor/basah segera kembali ke
RS atau Puskesmas
4. Motivasi kontrol ulang dan mengkonsumsi
antibiotik cefixim 3 x 1 tab (PO) sampai
habis.
6