Anda di halaman 1dari 26

1

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar


A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2

B. Fase sub akut.


Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar


A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial ultra violet gelembung. merah.
superfisial (terbakar oleh Oedem minimal atau
(tingkat I) matahari). tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat
dari ketebalan bahan air atau yang ukurannya bintik yang nyeri
partial bahan padat. bertambah besar. kurang jelas,
(tingkat II) Jilatan api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,
3

- Superfis kepada pakaian. ujung jari, bila tekanan pink, daerah


ial Jilatan langsung dilepas berisi kembali. merah coklat.
- Dalam kimiawi.
Sinar ultra violet.

Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sedikit
(tingkat III) padat. Pembuluh darah seperti tua. sakit.
Nyala api. arang terlihat dibawah Hitam. Rambut
Kimia. kulit yang mengelupas. Merah. mudah
Kontak dengan Gelembung jarang, lepas bila
arus listrik. dindingnya sangat tipis, dicabut.
tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar


Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4

4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue
yang luas.
B. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%

C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar


5

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik


Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsent Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. rasi oedem vaskuler.
ekstraseluler pada lokasi
. luka bakar.

Fungsi Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan Diuresis.


renal. berkurang karena aliran darah
desakan darah turun renal karena
dan CO berkurang. desakan darah
meningkat.
+
Kadar Na direabsorbsi Defisit Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natri oleh ginjal, tapi sodium. melalui diuresis
um. kehilangan Na+ (normal
melalui eksudat dan kembali setelah
tertahan dalam 1 minggu).
cairan oedem.

Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.


potassium. akibat cidera kembali ke
jarinagn sel-sel dalam sel, K+
darah merah, K+ terbuang
berkurang ekskresi melalui diuresis
karena fungsi renal (mulai 4-5 hari
berkurang. setelah luka
bakar).
Kadar Kehilangan protein Hipoproteine Kehilangan Hipoproteinem
protein. ke dalam jaringan mia. protein waktu ia.
akibat kenaikan berlangsung
permeabilitas. terus
6

katabolisme.
Keseimbang Katabolisme Keseimbanga Katabolisme Keseimbangan
an nitrogen. jaringan, n nitrogen jaringan, nitrogen
kehilangan protein negatif. kehilangan negatif.
dalam jaringan, protein,
lebih banyak immobilitas.
kehilangan dari
masukan.

Keseimbnag Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis


an asam anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
basa. perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui
peningkatan asam diuresis,
dari produk akhir, hipermetabolis
fungsi renal me disertai
berkurang peningkatan
(menyebabkan produk akhir
retensi produk akhir metabolisme.
tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.

Respon Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena


stres. trauma, renal sifat cidera luka.
peningkatan berkurang. berlangsung
produksi cortison. lama dan
terancam
psikologi
pribadi.

Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentr


7

panas, pecah termal. pada hari-hari asi.


menjadi fragil. pertama.

Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan


pada gaster), central di dan paralise jumlah
perdarahan hipotalamus usus. cortison.
lambung, nyeri. dan
peingkatan
jumlah
cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.


lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang depresant
toxic yang factor) sampai
dihasilkan oleh 26 unit,
kulit yang terbakar. bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar


A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
8

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO 2, HCL, Bensin à iritasi à


Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:


RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama
½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.


E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
nekrotik.
9

- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

F. Obat – obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.

d) Eliminasi:
10

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna


mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.

e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
11

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar


dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan


variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.


Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah


nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
12

tetanik sehubungan dengan syok listrik).


j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat
menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.

2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera
13

inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka


bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari
proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan
krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan
nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.
14

Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawata
Kriteria Intervensi Rasional
n
Hasil
Resiko bersihan Bersihan jalan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
jalan nafas tidak nafas tetap gangguan/menelan; perhatikan
efektif efektif. pengaliran air liur,
berhubungan Kriteria Hasil : ketidakmampuan menelan, Takipnea, penggunaan otot
dengan Bunyi nafas serak, batuk mengi. bantu, sianosis dan perubahan
obstruksi vesikuler, RR Awasi frekuensi, irama, sputum menunjukkan terjadi
trakheobronkhia dalam batas kedalaman pernafasan ; distress pernafasan/edema
l; oedema normal, bebas perhatikan adanya paru dan kebutuhan
mukosa; dispnoe/cyanos pucat/sianosis dan sputum intervensi medik.
kompressi jalan is. mengandung karbon atau
nafas . merah muda. Obstruksi jalan nafas/distres
pernafasan dapat terjadi
Auskultasi paru, perhatikan sangat cepat atau lambat
stridor, mengi/gemericik, contoh sampai 48 jam setelah
penurunan bunyi nafas, batuk terbakar.
rejan.
Dugaan adanya hipoksemia
Perhatikan adanya pucat atau atau karbon monoksida.
warna buah ceri merah pada Meningkatkan ekspansi paru
kulit yang cidera optimal/fungsi pernafasan.
Tinggikan kepala tempat tidur. Bilakepala/leher terbakar,
Hindari penggunaan bantal di bantal dapat menghambat
bawah kepala, sesuai indikasi pernafasan, menyebabkan
nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakar dan
Dorong batuk/latihan nafas meningkatkan konstriktur
dalam dan perubahan posisi leher.
sering. Meningkatkan ekspansi paru,
Hisapan (bila perlu) pada memobilisasi dan drainase
perawatan ekstrem, sekret.
15

pertahankan teknik steril. Membantu mempertahankan


jalan nafas bersih, tetapi
harus dilakukan kewaspadaan
Tingkatkan istirahat suara karena edema mukosa dan
tetapi kaji kemampuan untuk inflamasi. Teknik steril
bicara dan/atau menelan sekret menurunkan risiko infeksi.
oral secara periodik. Peningkatan
sekret/penurunan
Selidiki perubahan kemampuan untuk menelan
perilaku/mental contoh menunjukkan peningkatan
gelisah, agitasi, kacau mental. edema trakeal dan dapat
mengindikasikan kebutuhan
Awasi 24 jam keseimbngan untuk intubasi.
cairan, perhatikan Meskipun sering
variasi/perubahan. berhubungan dengan nyeri,
perubahan kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya/memburuknya
Lakukan program kolaborasi hipoksia.
meliputi : Perpindahan cairan atau
Berikan pelembab O2 melalui kelebihan penggantian cairan
cara yang tepat, contoh masker meningkatkan risiko edema
wajah paru. Catatan : Cedera
Awasi/gambaran seri GDA inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan sebanyak
35% atau lebih karena
edema.
O2 memperbaiki
Kaji ulang seri rontgen hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan
pengeringan saluran
Berikan/bantu fisioterapi pernafasan dan menurunkan
dada/spirometri intensif. viskositas sputum.
Data dasar penting untuk
pengkajian lanjut status
pernafasan dan pedoman
Siapkan/bantu intubasi atau untuk pengobatan. PaO2
16

trakeostomi sesuai indikasi. kurang dari 50, PaCO2 lebih


besar dari 50 dan penurunan
pH menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru tak
dapat terjadi selama 2 – 3
hari setelah terbakar
Fisioterapi dada mengalirkan
area dependen paru,
sementara spirometri intensif
dilakukan untuk memperbaiki
ekspansi paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan menurunkan
atelektasis.
Intubasi/dukungan mekanikal
dibutuhkan bila jalan nafas
edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman untuk
kekurangan mendemostrasi Perhatikan kapiler dan penggantian cairan dan
volume cairan kan status kekuatan nadi perifer. mengkaji respon
berhubungan cairan dan kardiovaskuler.
dengan biokimia Awasi pengeluaran urine dan
Kehilangan membaik. berat jenisnya. Observasi Penggantian cairan dititrasi
cairan melalui Kriteria warna urine dan hemates untuk meyakinkan rata-2
rute abnormal. evaluasi: tak sesuai indikasi. pengeluaran urine 30-50
Peningkatan ada manifestasi cc/jam pada orang dewasa.
kebutuhan : dehidrasi, Urine berwarna merah pada
status resolusi Perkirakan drainase luka dan kerusakan otot masif karena
hypermetabolik, oedema, kehilangan yang tampak adanyadarah dan keluarnya
ketidak elektrolit mioglobin.
cukupan serum dalam Peningkatan permeabilitas
pemasukan. batas normal, Timbang berat badan setiap kapiler, perpindahan protein,
17

Kehilangan haluaran urine hari proses inflamasi dan


perdarahan. di atas 30 kehilangan cairan melalui
ml/jam. Ukur lingkar ekstremitas yang evaporasi mempengaruhi
terbakar tiap hari sesuai volume sirkulasi dan
indikasi pengeluaran urine.
Penggantian cairan
Selidiki perubahan mental tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan
selanjutnya
Observasi distensi Memperkirakan luasnya
abdomen,hematomesis,feces oedema/perpindahan cairan
hitam. yang mempengaruhi volume
Hemates drainase NG dan sirkulasi dan pengeluaran
feces secara periodik. urine.
Lakukan program kolaborasi Penyimpangan pada tingkat
meliputi : kesadaran dapat
Pasang / pertahankan kateter mengindikasikan ketidak
urine adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi
Pasang/ pertahankan ukuran serebral
kateter IV. Stres (Curling) ulcus terjadi
Berikan penggantian cairan IV pada setengah dari semua
yang dihitung, elektrolit, pasien yang luka bakar
plasma, albumin. berat(dapat terjadi pada awal
minggu pertama).
Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium ( Hb, elektrolit,
natrium ). Observasi ketat fungsi ginjal
dan mencegah stasis atau
Berikan obat sesuai idikasi : refleks urine.
- Diuretika contohnya Memungkinkan infus cairan
Manitol (Osmitrol) cepat.
Resusitasi cairan
menggantikan kehilangan
- Kalium cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
- Antasida komplikasi.
18

Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan
Pantau: kebutuhan penggantian
- Tanda-tanda vital cairan dan elektrolit.
setiap jam selama periode
darurat, setiap 2 jam Meningkatkan pengeluaran
selama periode akut, dan urine dan membersihkan
setiap 4 jam selama tubulus dari debris
periode rehabilitasi. /mencegah nekrosis.
- Warna urine. Penggantian lanjut karena
- Masukan dan kehilangan urine dalam
haluaran setiap jam jumlah besar
selama periode darurat, Menurunkan keasaman
setiap 4 jam selama gastrik sedangkan inhibitor
periode akut, setiap 8 jam histamin menurunkan
selama periode produksi asam hidroklorida
rehabilitasi. untuk menurunkan produksi
- Hasil-hasil JDL dan asam hidroklorida untuk
laporan elektrolit. menurunkan iritasi gaster.
- Berat badan setiap Mengidentifikasi
hari. penyimpangan indikasi
- CVP (tekanan vena kemajuan atau penyimpangan
sentral) setiap jam bial dari hasil yang diharapkan.
diperlukan. Periode darurat (awal 48 jam
- Status umum setiap 8 pasca luka bakar) adalah
jam. periode kritis yang ditandai
oleh hipovolemia yang
Pada penerimaan rumah sakit, mencetuskan individu pada
lepaskan semua pakaian dan perfusi ginjal dan jarinagn tak
perhiasan dari area luka bakar. adekuat.
Mulai terapi IV yang
ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas
dan menunjukkan gejala-
19

gejala syok hipovolemik,


bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena Inspeksi adekuat dari luka
sentral untuk pemantauan bakar.
CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran
urine < 30 ml/jam, haus, Penggantian cairan cepat
takikardia, CVP < 6 mmHg, penting untuk mencegah
bikarbonat serum di bawah gagal ginjal. Kehilangan
rentang normal, gelisah, TD di cairan bermakna terjadi
bawah rentang normal, urine melalui jarinagn yang
gelap atau encer gelap. terbakar dengan luka bakar
luas. Pengukuran tekanan
Konsultasi doketr bila vena sentral memberikan data
manifestasi kelebihan cairan tentang status volume cairan
terjadi. intravaskular.

Tes guaiak muntahan warna Temuan-temuan ini


kopi atau feses ter hitam. mennadakan hipovolemia dan
Laporkan temuan-temuan perlunya peningkatan cairan.
positif. Pada lka bakar luas,
perpindahan cairan dari ruang
Berikan antasida yag intravaskular ke ruang
diresepkan atau antagonis interstitial menimbukan
reseptor histamin seperti hipovolemi.
simetidin
Pasien rentan pada kelebihan
beban volume intravaskular
selama periode pemulihan
bila perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial pada
kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan adanya
perdarahan GI. Perdarahan
GI menandakan adaya stres
20

ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan GI.
Luka bakar luas mencetuskan
pasien pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl oleh
lambung.

Resiko Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kemajuan


kerusakan mendemonstra kadar karbon monoksida dan penyimpangan dari hasil
pertukaran gas sikan serum. yang diharapkan. Inhalasi
berhubungan oksigenasi asap dapat merusak alveoli,
dengan cedera adekuat. mempengaruhi pertukaran
inhalasi asap Kriteroia Beriakan suplemen oksigen gas pada membran kapiler
atau sindrom evaluasi: RR pada tingkat yang ditentukan. alveoli.
kompartemen 12-24 x/mnt, Pasang atau bantu dengan Suplemen oksigen
torakal warna kulit selang endotrakeal dan meningkatkan jumlah
sekunder normal, GDA temaptkan pasien pada oksigen yang tersedia untuk
terhadap luka dalam renatng ventilator mekanis sesuai jaringan. Ventilasi mekanik
bakar normal, bunyi pesanan bila terjadi diperlukan untuk pernafasan
sirkumfisial nafas bersih, insufisiensi pernafasan dukungan sampai pasie dapat
dari dada atau tak ada (dibuktikan dnegna hipoksia, dilakukan secara mandiri.
leher. kesulitan hiperkapnia, rales, takipnea
bernafas. dan perubahan sensorium).
Anjurkan pernafasan dalam Pernafasan dalam
dengan penggunaan spirometri mengembangkan alveoli,
insentif setiap 2 jam selama menurunkan resiko
tirah baring. atelektasis.
Pertahankan posisi semi
fowler, bila hipotensi tak ada. Memudahkan ventilasi
dengan menurunkan tekanan
Untuk luka bakar sekitar abdomen terhadap diafragma.
torakal, beritahu dokter bila
terjadi dispnea disertai dengan Luka bakar sekitar torakal
takipnea. Siapkan pasien dapat membatasi ekspansi
untuk pembedahan eskarotomi adda. Mengupas kulit
21

sesuai pesanan. (eskarotomi) memungkinkan


ekspansi dada.
Resiko tinggi Pasien bebas Pantau:
infeksi dari infeksi. - Penampilan luka Mengidentifikasi indikasi-
berhubungan Kriteria bakar (area luka bakar, indikasi kemajuan atau
dengan evaluasi: tak sisi donor dan status penyimapngan dari hasil
Pertahanan ada demam, balutan di atas sisi tandur yang diharapkan.
primer tidak pembentukan bial tandur kulit
adekuat; jaringan dilakukan) setiap 8 jam.
kerusakan granulasi baik. - Suhu setiap 4 jam.
perlinduingan - Jumlah makanan
kulit; jaringan yang dikonsumsi setiap
traumatik. kali makan. Pembersihan dan pelepasan
Pertahanan Bersihkan area luka bakar jaringan nekrotik
sekunder tidak setiap hari dan lepaskan meningkatkan pembentukan
adekuat; jarinagn nekrotik granulasi.
penurunan Hb, (debridemen) sesuai pesanan.
penekanan Berikan mandi kolam sesuai
respons pesanan, implementasikan
inflamasi perawatan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang dapat Antimikroba topikal
ditutup dengan balutan membantu mencegah infeksi.
vaseline atau op site. Mengikuti prinsip aseptik
Lepaskan krim lama dari luka melindungi pasien dari
sebelum pemberian krim baru. infeksi. Kulit yang gundul
Gunakan sarung tangan steril menjadi media yang baik
dan beriakn krim antibiotika untuk kultur pertumbuhan
topikal yang diresepkan pada baketri.
area luka bakar dengan ujung
jari. Berikan krim secara Temuan-temuan ini
menyeluruh di atas luka. mennadakan infeksi. Kultur
Beritahu dokter bila demam membantu mengidentifikasi
drainase purulen atau bau patogen penyebab sehingga
busuk dari area luka bakar, sisi terapi antibiotika yang tepat
donor atau balutan sisi tandur. dapat diresepkan. Karena
Dapatkan kultur luka dan balutan siis tandur hanya
berikan antibiotika IV sesuai diganti setiap 5-10 hari, sisi
22

ketentuan. ini memberiakn media kultur


untuk pertumbuhan bakteri.
Tempatkan pasien pada Kulit adalah lapisan pertama
ruangan khusus dan lakukan tubuh untuk pertahanan
kewaspadaan untuk luka bakar terhadap infeksi. Teknik steril
luas yang mengenai area luas dan tindakan perawatan
tubuh. Gunakan linen tempat perlindungan lainmelindungi
tidur steril, handuk dan skort pasien terhadap infeksi.
untuk pasien. Gunakan skort Kurangnya berbagai rangsang
steril, sarung tangan dan ekstrenal dan kebebasan
penutup kepala dengan masker bergerak mencetuskan pasien
bila memberikan perawatan pada kebosanan.
pada pasien. Tempatkan radio
atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan Melindungi terhadap tetanus.
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin Ahli diet adalah spesialis
imun tetanus manusia (hyper- nutrisi yang dapat
tet) sesuai pesanan. mengevaluasi paling baik
Mulai rujukan pada ahli diet, status nutrisi pasien dan
beriakn protein tinggi, diet merencanakan diet untuk
tinggi kalori. Berikan emmenuhi kebuuthan nutrisi
suplemen nutrisi seperti ensure penderita. Nutrisi adekuat
atau sustacal dengan atau memabntu penyembuhan
antara makan bila masukan luka dan memenuhi
makanan kurang dari 50%. kebutuhan energi.
Anjurkan NPT atau makanan
enteral bial pasien tak dapat
makan per oral.
Nyeri Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik
berhubungan mendemonstra yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk memblok
dengan sikan hilang sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan nyeri
Kerusakan dari prosedur perawatan luka. berat. Absorpsi obat IM
kulit/jaringan; ketidaknyaman Evaluasi keefektifannya. buruk pada pasien dengan
pembentukan an. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas yang
edema. Kriteria luka bakar luas. disebabkan oleh perpindahan
23

Manipulasi evaluasi: interstitial berkenaan dnegan


jaringan cidera menyangkal Pertahankan pintu kamar peningkatan permeabilitas
contoh nyeri, tertutup, tingkatkan suhu kapiler.
debridemen melaporkan ruangan dan berikan selimut Panas dan air hilang melalui
luka. perasaan ekstra untuk memberikan jaringan luka bakar,
nyaman, kehangatan. menyebabkan hipoetrmia.
ekspresi wajah Tindakan eksternal ini
dan postur Berikan ayunan di atas temapt membantu menghemat
tubuh rileks. tidur bila diperlukan. kehilangan panas.
Menururnkan neyri dengan
mempertahankan berat badan
Bantu dengan pengubahan jauh dari linen temapat tidur
posisi setiap 2 jam bila terhadap luka dan
diperlukan. Dapatkan bantuan menuurnkan pemajanan
tambahan sesuai kebutuhan, ujung saraf pada aliran udara.
khususnya bila pasien tak Menghilangkan tekanan pada
dapat membantu membalikkan tonjolan tulang dependen.
badan sendiri. Dukungan adekuat pada luka
bakar selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi indikasi-
kerusakan menunjukkan mengitari ekstermitas atau indikasi kemajuan atau
perfusi jaringan, sirkulasi tetap luka bakar listrik, pantau penyimpangan dari hasil
perubahan/disfu adekuat. status neurovaskular dari yang diharapkan.
ngsi Kriteria ekstermitas setaip 2 jam.
neurovaskuler evaluasi: Pertahankan ekstermitas Meningkatkan aliran balik
perifer warna kulit bengkak ditinggikan. vena dan menurunkan
berhubungan normal, pembengkakan.
dengan menyangkal Beritahu dokter dengan segera
Penurunan/inter kebas dan bila terjadi nadi berkurang, Temuan-temuan ini
upsi aliran kesemutan, pengisian kapiler buruk, atau menandakan keruskana
darah nadi perifer penurunan sensasi. Siapkan sirkualsi distal. Dokter dapat
arterial/vena, dapat diraba. untuk pembedahan eskarotomi mengkaji tekanan jaringan
contoh luka sesuai pesanan. untuk emnentukan kebutuhan
bakar seputar terhadap intervensi bedah.
ekstremitas Eskarotomi (mengikis pada
24

dengan edema. eskar) atau fasiotomi


mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi dasar
integritas kulit regenerasi kedalaman luka, perhatikan tentang kebutuhan
b/d kerusakan jaringan jaringan nekrotik dan kondisi penanaman kulit dan
permukaan kulit Kriteria hasil: sekitar luka. kemungkinan petunjuk
sekunder Mencapai tentang sirkulasi pada aera
destruksi penyembuhan Lakukan perawatan luka bakar graft.
lapisan kulit. tepat waktu yang tepat dan tindakan
pada area luka kontrol infeksi. Menyiapkan jaringan untuk
bakar. penanaman dan menurunkan
Pertahankan penutupan luka resiko infeksi/kegagalan
sesuai indikasi. kulit.

Kain nilon/membran silikon


mengandung kolagen porcine
Tinggikan area graft bila peptida yang melekat pada
mungkin/tepat. Pertahankan permukaan luka sampai
posisi yang diinginkan dan lepasnya atau mengelupas
imobilisasi area bila secara spontan kulit
diindikasikan. repitelisasi.
Menurunkan
Pertahankan balutan diatas pembengkakan /membatasi
area graft baru dan/atau sisi resiko pemisahan graft.
donor sesuai indikasi. Gerakan jaringan dibawah
graft dapat mengubah posisi
Cuci sisi dengan sabun ringan, yang mempengaruhi
cuci, dan minyaki dengan penyembuhan optimal.
krim, beberapa waktu dalam Area mungkin ditutupi oleh
sehari, setelah balutan dilepas bahan dengan permukaan
dan penyembuhan selesai. tembus pandang tak reaktif.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur Kulit graft baru dan sisi
bedah/balutan biologis. donor yang sembuh
memerlukan perawatan
25

khusus untuk
mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari kulit


orang itu sendiri/orang lain
untuk penutupan sementara
pada luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth


Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi


2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
26

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.


Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.


A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company.
Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.


volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.


Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).


Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk


Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.