No Surat Masuk Nomor

No Surat Keluar Nomor

Perihal Keterangan

Perihal Keterangan
 Tempat/Tanggal
No Nama Pengurus Jabatan Pekerjaan Alamat
Lahir
Agama Pendidikan Lama Tinggal Keterangan
 Hubung Jenis
Nama Tempat/
Nama Anggota Keluarga an Jenis Pendidik Pekerj Nama
Kepala Tanggal Agama
No Keluarga
dengan Kelamin
Lahir
an aan Bapak/Ibu Alamat
KK Terakhir
No Nama
1 Merry Srida Yenti Istri
2 Olivia Meilani Putr Anak Pekanba
Eko ru, 13 Wiras Zulkifli/
1 Prasetyo 3 Aldy Tama Prasety Anak Laki-laki Mei SMA wasta Anita Jl. Kopi Islam
1983
4 Andika Dwi Praset Anak
5 Azizah Intan Nur P Anak

1 Ulfa Diana Istri Langkat, Pedag M.Yamin

Jafar Sidik
2 Laki-laki 12 April SD ang nst/ Saripah Jl. Kopi Islam
Nasution 2 Audri Nasution Anak 1993

1 Lidia Wili Fitri Istri Pekanbar

Buruh
u, 27 Jumari/
3 Hadi 2 Nayra Aninditia Pr Anak Laki-laki Novembe SMA Harian Jl. Anggrek Islam
Lepas Suparti
Prayetno r 1984 Gg Angrek
3 Ananda Dhea Frisc Anak no.85

Zulhanifat 1 Sarwenda Istri Pekanbar

Wiras Darwin/Ann Jl. Cengkeh
4 Laki-laki u, 21-08- D3 wasta uriya Mifarti 24
Islam
Rio 2 Hanafisah Anak 1986

1 Yunita Istri
Bengkali Karya Krisman/ Jl. Kopi
5 Agus 2 Desi Ana Guslin Anak Laki-laki s, 12- SMA wan Krisiana Gg. Islam
051970 Swast Merica
3 Rama Yuda Anak a
1 Sri Dewi Istri Jl.
Taluk Wiras Anas HK/ Cengkeh
6 Syahrial 2 Nurtawa Fani Anast Anak Laki-laki Kuantan SMA Islam
wasta Nurbaidah No.24
, 28-10-
3 Deta Lailie Azaria Anak 1970
Jl. Kopi
1 Lusiana Istri Sentajo, Wiras Marlis/Sula Gg.Merica
7 Martono Laki-laki 04-10- SMA No.31 Islam
2 Bintang Ziva Az-Za Anak wasta stri
1983
P.Siantar Jl. Kopi
Simar/Suki Gg.Merica
8 Sumiati 1 Wiwik Kartika Anak Perempuan 05-08- SD IRT Islam
nem No.35 A
1963

1 Desti Setiawanti Istri Pekanba Karyaw Jl. Kopi

9 Islam Fajri Laki-laki ru, 07- an Mansyurdi Gg.Merica Islam
07-1987 Swasta No.35 A
2 Andra Al Khairan Fa
Anak SMA n/animar
1 Randi Suhendra Lubis

Dewi 2 Roza Handayani Famili Lain

10 Pekanba SMA IRT Nakman Islam
Pramita
3 Ilham Adnan Famili L Perempua ru,23- Lubis/Nelm Jl.Kopi Gg
n 10-1985 awati Meirca
No.67
 Dewi
10 Pekanba SMA IRT Nakman Islam
Pramita
Perempua ru,23- Lubis/Nelm Jl.Kopi Gg
n 10-1985 awati Meirca
4 Hidayatullah famili La No.67
1 Suryani Istri
Khairah Yahya Jl. Kopi
2 Nur Zahra AdilawatAnak
11 Jamaluddin Laki-laki mandah/ SMA Wiras Umar/Raja Gg. Islam
3 Azka Aldric Anak 01-01- wasta Khairani Merica
4 Ramirul Yusron Anak 1983
Jl. Kopi
12 1 Rindu Mahesa Anak wiras
Pekanba Indra gg. Merica
Afriyeni 2 Aura Mariani Anak Perempuan ru, 09- SMA wasta YR/Arni No.40
3 Richa Septiani Anak 04-1984 Arifin
Indra
Islam
13 1 Ira Noviani Famili L Padang, Jl.Merica
Wiras YR/Arni
Riky Hendra 20-10- SD Arifin
gg.merica
2 Ade Putra Famili L Laki-laki 1979 wasta no.40 Islam
14 1 Syamsiah Istri Taluk
Karyaw Jl. Kopi
kuantan,0
Syafran 2 Yuni Sandra Anak Laki-laki 1-02- SMP an Siti Asnah Islam
Swasta No.31
3 Yonanda Anak 1951
15 Sumiardi 1 Septi Ayu Ningsih Istri Batu
duapuluh, wiras Nuriadi/Nu Jl. Kopi
2 Avrillia Syabila Ar Anak Laki-laki 10-11- SMA Islam
wasta rhayati No.31
3 Faiqah Mutia NaviaAnak 1983
16 Mohd Arief 1 Deli Warnita Istri Sinamo Al Jl. Kopi
Nenek,
2 Fkih Arif Yakin Anak Laki-laki 15-07- SMA PNS Yakin/Zaid gg.Merica Islam
3 Aruna Irani Arif Anak 1957 ah No.40
17 Toi Roni 1 Junie Astuti Istri
2 Apriyadi Anak Pekanba
3 Eka Saputra Anak Laki-laki ru, 28- SMP Islam
wiras Tazaruddin/
4 Ayu Ulansari Anak 08-1972
wasta Jailani
5 M.Ridho Anak
1 Yuliar Istri
Pekanba Wiras
2 Robby Kurniawan Anak
18 Abdul Laki-laki ru, 02- SMA wasta Muhamma Jl. Segar Islam
Rahim 3 Donny RM Anak 02-1957 d/Syarifah
4 Andyla Syahputra Anak
1 Drilia Seprawati Istri Bagan Jl. Kopi
Siapi-Api, Diploma Arifin Perum Kopi
19 Asril Arief 2 Allya Qirany Putri Anak Laki-laki 31-07- PNS
IV AR/Jumiah Residence
3 Daffa Maulana Famili Lain 1971 No.1 Islam
1 Nofa Rusyati Istri
2 M. Zacky Fawaruq Anak Pariama Zainul
Jl. Kopi
20 Azwar 3 M. Brylindo Fawar Anak Laki-laki n, 04- SMA Arifin/Nura Islam
Wiras No.39
4 Salamudin Al'Ayubi Anak 03-1968 ini
wasta
5 M. fahri Al Furqon Anak
1 Vidia Adriyanti Istri Pekanba Karya Jon
Pebrianditi Jl. Kopi Gg
21 a Pranata 2 Bilqis Nabilla Pran Anak Laki-laki ru, 07- Diploma III wan Rivai/Nurw Merica Islam
3 Shayna Aqilla Prana Anak 02-1988 Swasta ani No.35 B
1 Devi Narti Istri
2 Maya Selvia Anak Tembila
Djumari
22 Laki-laki han, 08- S2 Karya Sabri/Komala Jl. Kopi Islam
Sabri 3 Jesica Aulia Cucu Gg Merica
12-1953 wan
4 Insani KhairunisaniCucu BUMN No.31 B
1 Jumarni Istri
2 Zulfan Anak Bah Karya Jl. A.Yani
Butang, wan Mhd Gg
23 Suradi Laki-laki S1 Islam
03-02- Swast Seh/Sumi Terendam
1968 a II
 Bah Karya Jl. A.Yani
Butang, wan Mhd Gg
23 Suradi 3 Khayrul Syah Anak Laki-laki S1 Islam
03-02- Swast Seh/Sumi Terendam
4 Abdulla Arifin Anak 1968 a II
5 Hidayatullah Anak
1 Rosmawati Istri
Yasril 2 Destri Mucharizal Anak Sentajo,
Pensiu Hikam/Hj Jl.Cengkeh
24 Hikam Laki-laki 10-08- SMA Islam
3 Ade Mai Novi SyupAnak nan Lama No.31
1946
4 Adi Chirmansyah Anak
25 Mhd Yamin 1 Saripah Istri
2 Kana Nasution anak Perda
Langkat,
3 Jeges Nasution anak Laki-laki SMP ganga
22-02-
4 Mawa Nasution anak n
1969
5 Rara Nasutiom anak
 Kepindaha Jenis Keikutsert
Golong Rumah Status aan
n dari
an (Pemane Rumah(Mi program
Darah
(Tempat Ket
Tinggal n/semi lik pengetasan
Terakhir) permane Sendiri/Se kemiskina
n) wa) n
 Nama Anggota
No Hansip tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Agama
Pendidikan Status Keluarga Keterangan
 Tempat/Tanggal
No Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat Jenis
Lahir
Kejahatan
 Lama
Tanggal Tempat Hukuman
Kejadian Kejadian Tempat Keterangan
(mulai s/d
akhir) Tahanan
No Tanggal Uraian Besar Penerimaan
Besar Pengeluaran Saldo Keterangan