RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu

Telp. (0336) – 881186, 881187

FORM MONITORING PENATALAKSANAAN KEBERSIHAN / DEKONTAMINASI

AMBULANCE

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pembersihan rutin mobil ambulance dilakukan 2 kali

seharioleh shift pagi dan sore

2 Apabila mobil dan peralatan di dalam nya sudah

terpakai dan tercemar oleh cairan tubuh, darah, urine
pasien maka dilakukan dekontaminasi.

3 Proses dekontaminasi di lakukan di IGD dengan

menggunakan bahan desinfectan yang mengandung
hipokloritatauchlorin 0.5 %

4. Petugas mencuci tangan

5. Petugas menggunakan alat pelindung diri masker dan

sarungtangan

6. Petugas mengeluarkan stretcher dari mobil ambulance

lalu melepas linen

7. Petugas menyapu ruangan ambulance dari sisi terjauh,

sampai dibawah tempat duduk

8. Petugas melakukan dekontaminasi dengan cairan

klorin kesisiruangan ambulance termasuk stretcher
dan tempat duduk, lalu keringkan

9. Petugas mulai membersihkan sisi luar mobil dengan air

mengalir, cuci dan lap dengan sabun kemudian bilas
kembali dengan air mengalir dan keringkan kembali.

10. Petugas merapikan kembali ruanga nmobil ambulance

dan semua alat-alat di dalamnya

11. Petugas melepaskan alat pelindung diri dan mencuci

tangan