INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal. Terbit :
Halaman : 1 dari 3
UPT.
dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH
PUSKESMAS NIP. 19830705 2011012 2 020
TEMPUREJO
1. Pengertian Informed consent adalah suatu persetujuan dari pasien/keluarga mengenai
tindakan medis/ perawatan selama dirawat di RS / puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tatalaksanapersetujuan
tindakan medis
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Tempurejo Nomor440/…../311.12/2017
tentang Standar Prosedur Layanan Klinis di UPT. Puskesmas Tempurejo
4. Referensi Pedoman Pelayanan Klinis UPT. Puskesmas Tempurejo Tahun 2017

5. Alat dan
Bahan 1. Alat : - pulpen
2. Bahan :
a. Lembar rekam medis
b. Lembar informed consent

6. Langkah – 1. Melakukan re identifikasi

langkah 2. Petugas menegakkan diagnosa
3. Petugas menjelaskan tindakan yang perlu dilakukan mengenai :
a. Pengertian tindakan
b. Tujuan
c. Indikasi
d. Komplikasi
e. Prosedur tindakan
4. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia > 18 tahun dan dalam kondisi sadar
penuh
b. Pasangan hidup pasien (istri atau suami)
c. Orang tua / wali
d. Bagi pasien usia < 18 tahun, wali atau orang tua atau keluarga
terdekat (penanggung jawab)
5. Setelah pasien dan keluarga paham tentang tindakan yang akan
dilakukan, kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah
tersedia dengan disertai saksi sesuai dengan format surat pernyataan
 UPT INFORMED CONSENT
PUSKESMAS
TEMPUREJO No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 2/2
7. Bagan Alir
Melakukan re Petugas
Petugas
identifikasi menegakkan
menjelakan
diagnsa
tindakan yang
akan di lakukan

Petugas
Pasien menjelaskan yang
menandatangani berhak
inforn consent menandatangani

8. Unit Terkait Poli gigi

9. Dokumen 1. Rekam
Terkait medis
2. Informe
d
consent
3. Registe
r

a. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 DAFTAR TILIK
INFORMED CONSENT
UPT. Disahkan:
PUSKESMASTEMPUREJO
No. : Kepala UPT. Puskesmas Tempurejo
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH
Hal : 1 dari 2
NIP. 19830705 2011012 2 020
NO DAFTAR KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas melakukan re identifikasi?
2. Apakah Petugas menegakkan diagnosa?
3. Apakah Petugas menjelaskan tindakan yang perlu
dilakukan?
4. Siapakah Yang berhak menandatangani persetujuan
tindakan?
5. Apakah . Setelah pasien dan keluarga paham
tentang tindakan yang akan dilakukan, kemudian
menandatangani surat persetujuan yang telah
tersedia dengan disertai saksi sesuai dengan format
surat pernyataan?

Koordinator UKP