DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

FORM INSTRUMEN PEMBINAAN

PENYEHAT TRADISIONAL PERORANGAN

Nama Penyehat Tradisional : ADI SALAM

Alamat : Dusun Tekoan RT 02, RW 12 Tanggul Kulon-TANGGUL
Kecamatan : TANGGUL
Kabupaten : JEMBER
Tanggal Pelaksanaan Penilaiaan : 29 September 2018

Hasil Penilaian
No Rincian Keterangan Tindak lanjut
Teknis
A Penyehat Tradisional 1 2
1 Asal Ilmu dan Pengetahuan Kesehatan Tradisional
- Bila ada surat magang maka
ditulis ADA di kolom no. 1

a. Turun Menurun tidak ada

- Bila tidak ada bukti surat
magang maka ditulis TIDAK ADA
di kolom 2

- Bila ada sertifikat lulus

pendidikan non formal maka
ditulia ADA di kolom 1

b. Pendidikan Non Formal tidak ada - Bila tidak ada sertifikat lulus
pendidikan non formal maka
ditulis TIDAK ADA di kolom No 2

2 Sehat Jasmani dan Rohani - Bila Tampak fisik sehat maka

ditulis SEHAT di kolom No 1

sehat
- Bila Tampak fisik tidak sehat
maka ditulis TIDAK SEHAT di
kolom No. 2

B CARA PERAWATAN 1 2
Keterampilan

- Bila cara perawatan yang

digunakan aman dan tidak
aman bertentangan dengan prinsip
yankestrad empiris maka ditulis
AMAN di kolom no. 1

Bila Cara perawatan

1 - Bila cara perawatan yang
digunakan tidak aman,
berbahaya, bertentangan
dengan prinsip yankestrad
empiris maka ditulis TIDAK
AMAN di kolom no. 2
a. Manual
yang digunakan tidak
aman, berbahaya,
bertentangan dengan
prinsip yankestrad
empiris maka perlu
dilakukan kajian,
pembinaan dan
pengawasan

b. Energi
c. Olahpikir
Ramuan - Bila ramuan yang digunakan
aman dan tidak bertentangan
dengan prinsip yankestrad
empiris maka ditulis AMAN di
kolom No. 1
Bila ramuan yang
digunakan tidak aman,
berbahaya,
bertentangan dengan
prinsip yankestrad
empiris maka perlu
dilakukan kajian,
pembinaan dan
pengawasan
 dilakukan kajian,
pembinaan dan
pengawasan

Hasil Penilaian
No Rincian Keterangan Tindak lanjut
Teknis
- Bila ramuan yang digunakan
tidak aman dan berbahaya,
bertentangan dengan prinsip
yankestrad empiris maka ditulis
TIDAK AMAN di kolom no. 2

a. Asal Ramuan
1) Tanaman
2) Hewan, mineral
2
3) Sediaan Sarian (galenik) atau
campuran dari bahan-bahan
- Bila ramuan yang digunakan
aman dan tidak bertentangan
dengan prinsip yankestrad
empiris maka ditulis AMAN di
kolom no 1
b. Bentuk Ramuan :

Bila ramuan yang

digunakan tidak aman,
berbahaya,
bertentangan dengan
- Bila ramuan yang digunakan prinsip yankestrad
tidak aman dan berbahaya, empiris maka perlu
bertentangan dengan prinsip dilakukan kajian,
yankestrad empiris maka ditulis pembinaan dan
TIDAK AMAN di kolom no. 2 pengawasan

1) Racikan Sendiri

2) Produksi Pabrikan
3 Kombinasi
C SARANA 1 2
Bila ruang pelayanan
- Bila ruang pelayanan layak maka perlu
Ruang Pelayanan : layak memenuhi kriteria tersebut dilakukan pembinaan
maka ditulis LAYAK pada kolom
1
a. Memenuhi persyaratan lingkungan
sehat
iya
- Bila ruang pelayanan tidak
b. Memiliki pencahayaan yang cukup iya memenuhi kriteria tersebut
maka ditulis TIDAK LAYAK pada
kolom 1
1 c. Bangunan bersifat permanen (tidak
berpindah-pindah tempat) dan tidak
bergabung fisik dengan tempat tinggal
atau unit kerja lainya iya

d. Pintu ruang pelayanan tidak terkunci.

Ukuran ruang pelayanan minimal 2 x
2,5 M iya

tempat
tidur
f. Bila memiliki lebih dari satu tempat Cuma 1
tidur, harus ada sekat dengan tinggi 25 dan
cm dari lantai dan 50 cm dari plafon. bersekat/
Untuk ruangan yang menggunakan tirai
matras, sekat sampai ke lantai

- Bila tersedia ruang penunjang

tersedia maka ditulis TERSEDIA dikolom
no 1
Ruang penunjang tersedia ruang
tunggu, toilet/ WC yang terpisah dari
2 ruang pelayanan dan sarana cuci ada tempat
tangan ruang cuci
tunggu tangan
jadi satu - Bila tidak tersedia ruang
dg kamar penunjang maka ditulis TIDAK
mandi TERSEDIA dikolom no 1

tidak - Bila tersedia ruang penunjang

tersedia maka ditulis TERSEDIA dikolom
no 1

Ruang administrasi sebagai tempat

3 pendaftaran dan penyimpanan data
klien
 Hasil Penilaian
No Rincian Keterangan Tindak lanjut
Teknis

Ruang administrasi sebagai tempat ruang

3 pendaftaran dan penyimpanan data administr
klien asi masih
jadi satu
dg ruang
pelayana
n - Bila tidak tersedia ruang
penunjang maka ditulis TIDAK
TERSEDIA dikolom no 1
D ALAT DAN TEKNOLOGI 1 2
Bentuk Alat

tidak -tersebut
a. Instrumen Bila memenuhi kriteria
b. Mesin maka ditulis
1 memenu
hi kriteria MEMENUHI KRITERIA dikolom
c. Piranti Lunak no. 1
d. Bahan Lain
Kriteria :
a. Tidak bersifat Invasif
b. Resiko rendah Bila alat dan teknologi
tidak memenuhi kriteria
c. Tidak menggunakan bahan yang maka perlu dilakukan
dilarang dan tidak melebihi batas kadar pembinaan
tidak -tersebut
yang ditentukan Bila tidak memenuhi kriteria
maka ditulis TIDAK
2 d. Ada bukti keamanan dan manfaat memenu MEMENUHI KRITERIA dikolom
alat hi kriteria no. 2

e. Memenuhi persyaratan spesifikasi

(ada sertifikat produksi)

f. Ada izin edar untuk alat yang diimpor

Kesimpulan Hasil Penilaian Teknis :

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Penyehat Tradisional Petugas Pembinaan

(............................................) (.......................................)