Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR CHEKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN

UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO


HARI/TANGGAL :
INFORMASI DIBERIKAN

KONTRA INDIKASI
PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO NAMA PASIEN ALAMAT UMUR POLI TTD PETUGAS TTD PASIEN

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
Kepala UPT. Puskesmas Tempurejo Petugas Apotik

dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH


NIP. 19830705 201101 2 020

Anda mungkin juga menyukai