Lampiran 2.

16 : Halam Sampul PKM – AI 3 cm

Jumlah halaman minimum 8 halaman dan File disimpan dengan format PDF dengan
maksimum 10 halaman, tidak termasuk nama file sbb :
halaman kulit muka, pengesahan, surat NamaKetua_Nama PT_PKMAI.pdf
pernyataan, biodata pengusul dan dosen Ukuran file maksimum 5 MB.
pembimbing. File tersebut diunggal ke SIM-LITABMAS,
dan hardcopynya dikumpulkan di
Kemahasiswaan Unisba

USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM Harus sesuai
XXXXXX XXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXX dengan bidang
BIDANG KEGIATAN ilmu ketua peneliti
atau yang relevan
PKM-AI

4 cm
Gunakan tabel tanpa garis batas
(no border)
Diusulkan oleh :
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
15 ketukan
3 cm
 Anggota kelompok minimal 3 dan
maksimal 5 orang.
 Penulisan nama harus lengkap,
tidak boleh disingkat.
 Disarankan lintas prodi dan
angkatan.
100900080001 Tahun Angkatan 1980
100900080001 Tahun Angkatan 1981
100900080001 Tahun Angkatan 1982
100900080001 Tahun Angkatan 1983

14 ketukan

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

BANDUNG
2016

3 cm
1
 Lampiran 2.17 : Halaman Pengesahan

0,75 cm 4 cm PENGESAHAN
0,5 cm PKM ARTIKEL ILMIAH

1. Judul Kegiatan : Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxx

Xxxxxxxxx
2. Bidang Kegiatan : PKM-AI
3. Ketua Pelaksana Kegiatan 0,5 cm
a. Nama Lengkap : xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
b. NIM : 100900080001
c. Jurusan : Ilmu Ekonomi
d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Islam Bandung
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : 01234545678
f. Alamat email : zzzz@yahoo.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : ... (....) orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :

Bandung, 10 April 2012

Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas Sastra Unisba

(Prof. Dr. vvvv vvvvvvv, SS., Msi) (xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx)

NIP/NIK. Tanya ke fakultas NIM. 100900080001

Wakil Rektor I Unisba Dosen Pendamping

(Dr. Rakhmat Ceha, M.Eng.) (xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx)

NIP/NIK. Tanya ke Kemahasiswaan NIDN. 100900080001

i
 Lampiran 3 : Template Isi Artikel Ilmiah

XXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXX Isi dengan judul artkel

Yuhka Sundaya, Dewi sagita, Jhony Kemod

Universitas Islam Bandung

ABSTRAK
Isi dengan abstrak berbahasa Indonesia. Anda tinggal mereplace alinea yang
dibaca ini dengan abstrak yang telah Anda buat. Tidak lebih dari 250 kata dan
merupakan intisasi seluruh tulisan yang mencakup : latar belakang, tujuan,
metode, hasil dan kesimpulan. Ditulis dengan jarak 1,0 spasi.

Kata Kunci : masukan tiga kata kunci (misal : Optimalisasi, Efisiensi, Produksi)

ABSTRACT
Isi dengan abstrak berbahasa Inggris. Petunjuk lainnya sama dengan di atas.

Key Words : Xxxxx, Yyyyy, Zzzzzz

1. PENDAHULUAN
Pendahuluan menampilkan gambaran umum dari observasi awal dan
fenomena mengenai topik yang diangkat. Latar belakang, rumusan, tujuan dari
kegiatan serta manfaat untuk waktu yang akan datang disajikan pada bagian ini,
tanpa dipecah menjadi sub bab tersendiri. Dengan merujuk pada berbagai sumber
pustaka, pandangan singkat dari para penulis atau peneliti lain yang pernah
melakukan pembahasan topik serumpun dapat dikemukakan disini untuk
menerangkan kemutakhiran substansi pekerjaan.
Perlu diingat bahwa adalah artikel ilmiah yang bersumber dari suatu kegiatan
kelompok dalam bidang pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat. Misalnya dari hasil studi kasus, praktik lapangan, Kuliah Kerja
Nyata, Pengabdian Kepada Masyarakat dan hasil magang.

2. TUJUAN
Bagian ini berisi keterangan mengenai apa yang dikerjakan atau dianalisis
atau diujicoba atau dirancang untuk mendekati atau menjawab rumusan masalah
dan terkait dengan judul artikel.

3. METODE
Pada bagian ini disajikan informasi mengenai data (sumbernya, cara
pengambilannya, jenisnya) dan teknik untuk menganalisis atau mengolah data
tersebut. Metode dijelaskan secara lengkap agar pembaca atau peneliti lain dapat
melakukan uji coba ulang. Acuan atau referensi harus dimunculkan jika metode

1
yang ditawarkan kurang dikenal atau memiliki keunikan. Contohnya adalah
sebagai berikut :
Untuk memenuhi tujuan, penulis menggunakan metode penelitian deskriptif
yang fungsinya memberikan penjelasan terhadap gambaran kerusakan lingkungan
di Desa Nini Anteh. Tidak ada data sekunder yang tersedia di Pemerintah Desa
setempat mengenai kerusakan lingkungan. Oleh karena itu, peneliti menggunakan
data primer yang diperoleh dengan pengamatan lokasi dan wawancara dari
penduduk desa setempat. Pengamatan lokasi kerusakan lingkungan dilakukan
dalam satu minggu. Peneliti melakukan penelusuran lapangan kemudian mencatat
jenis dan besaran kerusakan lingkungan di desa tersebut. Sementara itu,
wawancara dilakukan kepada 99 orang sample dari jumlah penduduk disana.
Penentuan jumlah sampel menggunakan rumus Slovin yang dihitung sebagai
berikut :
𝑁
n = .......................................................................................... (1)
(1+𝑁)𝛼 2

dimana :
n = jumlah sample penduduk yang akan diwawancara
N = populasi penduduk Desa Nini Anteh
 = batas maksimum kesalahan yang masih diterima

N berdasarkan data dari Pemerintah Desa berjumlah 150 orang, dan  sebesar 10
persen, sehingga diperoleh n sebanyak 99.33 atau dibulatkan menjadi 99 orang
penduduk.
Data primer dibantu dengan pengisian kuesioner yang mencakup pertanyaan
mengenai : besaran kerugian uang petani dan luasan kerusakan lahan pertanian.
Data ini kemudian diolah dengan pendekatan statistik, yaitu rata-rata dan standar
deviasi, sehingga akan ditampilkan gambaran umum kerugian dan kerusakan
lahan secara umum di desa tersebut. Data tersebut kemudian ditampilkan dengan
menggunakan gambar. Selanjutnya, untuk menambah kelengkapan gambaran
kerusakan lingkungan, penulis juga menampilkan gambar dalam bentuk foto hasil
dari pengamatan langsung pada lokasi kerusakan lingkungan.

4. HASIL DAN PEMBAHASAN

Bagian ini berisi pembahasan, konsisten dengan tujuan yang ditetapkan.
Apabila tujuannya adalah (1) menggambarkan kerusakan lingkungan, dan (2)
mengestimasi kerugian petani akibat kerusakan lingkungan, maka pembahasannya
harus mencakup penjelasan dua tujuan tersebut. Dan, konsisten juga dengan
metode yang digunakan.
Apabila dalam pembahasan terdapat tabel, maka tampilannya dicontohkan
sebagai berikut :

2
Tabel 1. Tentang Apa, Dimana, Kapan
No Xxxxxxxxx Yyyyyyyy

Sumber : Sebutkan Lembaga Penyedia Data, Tahun

Apabila dalam pembahasan terdapat gambar, maka tampilannya dicontohkan

sebagai berikut :

Sumber : diakses dari www.googleearth.com pada tanggal 11 September 2011 Jam 09.00
Gambar 1. Kabupaten Indramayu, Provinsi Jawa Barat

Contoh melakukan perujukan sumber pustaka dalam naskah tulisan:

"Smith (1983) menemukan bahwa tumbuhan pengikat N dapat diinfeksi oleh
beberapa spesies Rhizobium yang berbeda”.
"Integrasi vertikal sistem rantai pasokan dapat menghemat total biaya
distribusi antara 15% sampai 25 % (Smith, 1949, Bond et al., 1955, Jones dan
Green, 1963)." Anda menemukan tiga sumber yang memberikan informasi yang
sama.
"Walaupun keberadaan Rhizobium normalnya mampu meningkatkan
pertumbuhan kacang-kacangan (Nguyen, 1987), telah didapat pula hasil yang
berbeda bahkan berlawanan (Washington, 1999)." Anda menemukan dua sumber
yang saling menguatkan.

3
5. KESIMPULAN
Kesimpulan konsisten dengan inti dari hasil pembahasan. Kesimpulan
membawa pembaca keluar dari pembahasan. Secara umum kesimpulan
menampilkan jawaban atas tujuan yang disampaikan pada bagian pendahuluan.

UCAPAN TERIMAKASIH
Tampilkan ucapan terimakasih kepada orang atau lembaga yang telah
berkontribusi, misalnya memberikan data, memberikan keterangan, memberikan
referensi, menjadi narasumber, yang terkait langsung dengan penyusunan artikel
ini.

DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka ditampilkan dengan menggunakan Harvard Style, dan
dibedakan menurut jenis dokumen yang dikutip.
Cara penyajian dari Jurnal dengan 1 penulis :
Nama Belakang Penulis(spasi)Inisial. Tahun Terbit. Judul Artikel. Nama Jurnal
Volume (Issue) : Halaman (misal 200 – 210)
Cara penyajian dari Jurnal dengan lebih dari 1 penulis :
Nama Belakang Penulis 1(spasi)Inisial, Nama Belakang Penulis 2(spasi)Inisial.
Tahun Terbit. Judul Artikel. Nama Jurnal Volume (Issue) : Halaman (misal
200 – 210)
Cara Penyajian dari Buku dengan 1 penulis :
Nama Belakang(spasi)Inisial. Tahun terbit. Judul. Nama Penerbit.
Cara Penyajian dari Buku dengan lebih dari 1 penulis :
Nama Belakang(spasi)Inisial. Tahun terbit. Judul. Nama Penerbit.
Cara Penyajian dari internet :1
Nama Belakang Pengarang(spasi)Inisial. (tahun situs diproduksi atau tahun
penerbitan dokumen). Judul dokumen. Retrieved from situs sumber.
Aturan-aturan lain adalah :
1. Jika tanggal tidak ada maka gunakan n.d.
2. Jika nama pengarang tidak ada maka nama organisasi bisa dituliskan sebagai
pengarang.
3. Jika pengarang sama sekali tidak ada maka awali referensi dengan judul
dokumen.
4. Jika dokumen tersebut merupakan bagian dari situs web yang besar maka
sebutkan nama organisasi dan departemen yang bersangkutan diikuti karakter :
dan alamat situs.
Contoh :
Banks, I. (n.d.). The NHS Direct healthcare guide. Retrieved from
http://www.healthcareguide.nhsdirect.nhs.uk
1
Dalam buku pedoman PKM 2016 tidak ada keterangan detil mengenai teknik pengutipan dari
internet. Informasi dan contoh yang saya sajikan dikutip dari :
starbpkpunsoed. 2015. Penulisan Daftar Pustaka Berdasarkan Harvard Format APA Style. Retrived
from http://starbpkp.unsoed.ac.id/uploads/files/format%20daftar%20pustaka.pdf

4
Alexander, J., & Tate, M. A. (2001). Evaluating web resources. Retrieved from
Widener University, Wolfgram Memorial Library website:
http://www2.widener.edu/Wolfgram-Memorial
Library/webevaluation/webeval.htm
Bibliographic references Harvard format APA style. (2011). Retrieved from
University of Portsmouth website :
http://www.port.ac.uk/library/guides/filetodownload,137568,en.pdf

5
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat

D. Penghargaan (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah …..………………………………………..
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua,

Tanda tangan

( Nama Lengkap )

6
Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat

D. Penghargaan (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah …..………………………………………..
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua,

Tanda tangan

( Nama Lengkap )

7
Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah …..………………………………………..
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua,

Tanda tangan

( Nama Lengkap )

8
Lampiran 2. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………..
NIM : …………………………..
Program Studi : …………………………..
Fakultas : …………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa proposal (Isi sesuai dengan bidang PKM) saya
dengan judul :
............................................................................................................................. ......
......................................................................................................................... ..........
yang diusulkan untuk tahun anggaran ................ bersifat original dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikanseluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Rektor 1
Meterai Rp6.000

(Dr. Rakhmat Ceha, M.Eng.) ( Nama Lengkap )

NIP/NIK. Tanya ke kemahasiswaan NIM.10090xxxxx

9
Lampiran 3. Surat Pernyataan Sumber Tulisan PKM-AI
SURAT PERNYATAAN SUMBER TULISAN PKM-AI

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:

- Nama :
- NIM :
1) Menyatakan bahwa PKM-AI yang saya tuliskan bersama anggota tim lainnya
benar bersumber dari kegiatan yang telah dilakukan:
- Nyatakan Program Kegiatan (KKN – Praktik Lapangan – Tugas kelompok
– Magang – PKM yang sudah dilaksanakan) yang telah dilakukan sendiri
oleh penulis bukan oleh pihak lain.
- Topik Kegiatan.
- Tahun dan Tempat Pelaksanaan.
2) Naskah ini belum pernah diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk prosiding
maupun jurnal sebelumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
pihak manapun juga untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Tanggal
Yang Membuat Pernyataan Mengetahui/Menyetujui
Ketua Jurusan/Prodi
Tanpa Meterai
Nama Nama
NIM NIP/NIK

layananfebunisba.blogspot.com/Template PKM

10