Tingkat resiko

Pelayanan/ resiko yang (sangat tinggi,

NO Unit kerja mungkin terjadi kegawatan(severity) probabilitas tinggi, sedang,
rendah)

Pasien bisa jarang terjadi (2)

1 Sarana moderat (3) 6 putih (rendah)
terjatuh di lantai unlikely

Pasien anak-anak jarang terjadi (2)

2 Sarana bisa tersangkut di moderat (3) 6 putih (rendah)
unlikely
kursi tunggu

petugas
pelayanan dan sangat jarang terjadi (1 biru) rendah
3 sarana pasien bisa minimal (1) (1)
terkena hujan di
dalam ruangan

petugas
pelayanan dan
pasien bisa
4 sarana minimal (1) Mungkin terjadi (3) (3 biru) rendah
terhambat dalam
melakukan
aktivitas

petugas jarang terjadi (2)

5 Sarana pelayanan dan Mayor (4) (8 kuning)
unlikely
pasien bisa cidera

prasarana kurangnya jumlah rare (1) sangat jarang (1 biru) rendah

6 minimal (1)
printer terjadi
 prasarana kurangnya jumlah rare (1) sangat jarang (1 biru) rendah
7 minimal (1)
UPS terjadi
 Penyebab Pencegahan Upaya penangan Penanggung Pelaporan jika
Akibat jika terkena
Terjadinya Resiko jawab (PIC) terjadi paparan
resiko

penanggung jawab
alat pemberitahu memasang alat pasien dibawa penanggung sarana dan prasarana
lantai licin belum cidera pemberitahu keruang tindakan jawab sarana melapor kepada
tersedia lantai licin dan prasarana kepala puskesmas

penanggung jawab
membeli kursi penanggung sarana
kursi belum di ganti pasien dibawa dan prasarana
cidera tunggu yang jawab sarana
dengan yang baru keruang tindakan dan melapor kepada
lebih aman prasarana kepala puskesmas

pelapon ruangan membeli dan pasien di beritahu penanggung penanggung jawab

tunggu belum di tidak ada mengganti berhati hati di jawab sarana sarana dan prasarana
genti dengan yang cidera pelapon yang agar melapor kepada
area tersebut dan prasarana kepala puskesmas
baru baru

memberitahukan
melaporkan penanggung jawab
bahwa terjadinya penanggung sarana
listrik yang sering tidak ada dan menambah konselit dan prasarana
listrik dan jawab sarana
konselit cidera daya listrik ke melapor kepada
menghidupkan dan prasarana kepala puskesmas
petugas PLN genset

karena bangunan
kurang kokoh melakukan diberi kode garis di penanggung penanggung jawab
akibat sering perbaikan yang retak / jawab sarana sarana dan prasarana
cidera
terjadinya getaran bangunan yang tempatrusak melapor kepada
dan prasarana kepala puskesmas
pesawat yang retak
terbang

pelayanan
kurangnya dana surat penanggung jawab
menambah mengajukan penanggung sarana
puskesmas untuk menyurat dan prasarana
jumlah unit penambahan unit jawab sarana
menyediakan unit termasuk melapor kepada
printer printer dan prasarana kepala puskesmas
printer tambahan rujukan
terhambat
 jika mati
lampu
kurangnya dana penanggung jawab
sewaktu menambah mengajukan penanggung sarana
puskesmas untuk dan prasarana
menyediakan unit bekerja bisa jumlah unit penambahan unit jawab sarana melapor kepada
langsung UPS UPS dan prasarana kepala puskesmas
UPS tambahan mati
komputer