ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
1) Pasien, meliputi : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Pendidikan, Agama,
Bangsa.
2) Penanggung Jawab : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Pendidikan, Agama,
Bangsa dan hubungan dengan pasien.
b. Pengkajian Primer
1) Airway
Kaji :
a) Bersihan jalan nafas
b) Adanya/ tidaknya jalan nafas
c) Distres pernafasan
d) Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
2) Breathing
Kaji :
a) Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
b) Suara nafas melalui hidung atau mulut
c) Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
3) Circulation
Kaji :
a) Denyut nadi karotis
b) Tekanan darah
c) Warna kulit, kelembapan kulit
d) Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
4) Disability
Kaji :
a) Tingkat kesadaran
b) Gerakan ekstremitas
c) GCS ( Glasgow Coma Scale )
d) Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya
5) Eksposure
 Kaji :Tanda-tanda trauma yang ada. ( Muslicha : 45-46 )
c. Dasar Data Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
 Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton
 Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, Takipnea
2) Sirkulasi
 Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner,
penyakit serebrovaskuler
 Tanda : Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan warna
kulit, suhu dingin
3) Integritas Ego
 Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria,
Factor stress multipel
 Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian,
tangisan yang meledak, otot muka tegang, pernapasan menghela,
peningkatan pola bicara
4) Eliminasi
 Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu

5) Makanan/Cairan
 Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi
garam, lemak dan kolesterol
 Tanda : BB normal atau obesitas, adanya edema
6) Neurosensori
 Gejala : keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala,
berdenyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis
 Tanda :, perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan
retinal optic
7) Nyeri/ketidaknyamanan
 Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital
berat, nyeri abdomen
8) Pernapasan
  Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea,
dispnea nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat
merokok
 Tanda : distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi
napas tambahan, sianosis
9) Keamanan
 Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan
 Tanda : episode parestesia unilateral transien, hipotensi postura
10) Pembelajaran/Penyuluhan
 Gejala : factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung,
DM , penyakit ginjal Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormone.
(Dongoes Marilynn E, 2000)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan O2 otak menurun
b. Perubahan pola napas berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru
c. Penurunan COP berhubungan dengan Penurunan O2 miokrdium
d. Resiko injury berhubungan dengan diplopia
e. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
f. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

3. Intervensi Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan O2 otak menurun
 Tujuan : gangguan perfusi jaringan dapat diatasi
 Kriteria hasil :
1) Fungsi sensori dan motorik membaik
2) Mampu mempertahankan tingkat
 Intervensi :
1) Pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya
 R : Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan
tekanan darah diastolik merupakan tanda peningkatan TIK. Napas tidak teratur
menunjukkan adanya peningkatan TIK
2) Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
R : Mampu mengetahui tingkat respon motorik pasien.
3) Pantau status neurologis secara teratur
R : Mencegah/menurunkan atelektasis
4) Dorong latihan kaki aktif/ pasif
R : Menurunkan statis vena
5) Pantau pemasukan dan pengeluaran haluaran urin
R : Penurunan atau pemasukan mual terus menerus dapat menyebabkan
penurunan volume sirkulasi
6) Beri obat sesuai indikasi, misal : Caumadin
R : Menurunkan resiko trombofeblitis
b. Perubahan pola napas berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru
 Tujuan : Tidak terjadi gangguan pola napas
 Kriteria hasil : Memperhatikan pola napas normal/efektif, bebas sianosis dengan
GDA dalam batas normal pasien
 Intervensi :
1) Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara
suara tambahan yg tidak normal
R : Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru
2) Pantau frekuensi,irama,kedalaman pernapasan, catat ketidakteraturan pernapasan
R : Perubahan dapat menunjukan komplikasi pulmonal/menandakan
lokasi/luasnya keterlibatan otak.
3) Berikan oksigen sesuai indikasi
R : Mencegah hipoksia, jika pusat pernapasan tertekan.
4) Anjurkan pasien untuk latihan napas dalam yang efektif jika pasien sadar
R : Mencegah/menurunkan atelektasis
5) Kaji TTV tiap hari
R : Mengetahui perubahan status kesehatan
c. Penurunan COP berhubungan dengan Penurunan O2 miokrdium
  Tujuan : Menurunkan beban kerja jantung
 Kriteria hasil :
1) Berpartisipasi dalam menurunkan TD
2) Mempertahankan TD dalam rentan yang dapat diterima
 Intervensi :
1) Pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya
R : Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan
tekanan darah diastolik merupakan tanda peningkatan TIK. Napas tidak teratur
menunjukkan adanya peningkatan TIK
2) Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
R : Mampu mengetahui tingkat respon motorik pasien.
3) Catat keberadaan denyutan sentral dan perifer
R : Denyutan karotis, jugularis, radialis, femoralis mungkin menurun
mencerminkan efek vasokontriksi.
4) Auskultasi tonus jantung
R : S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat
5) Amati warna kulit, kelembapan suhu dan masa pengisian kapiler
R : Adanya pucat, dingin, kulit lembap dan masa pengisian kapiler lambat
mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan dekompensasi atau
penurunan COP

6) Berikan obat-obat sesuai indikasi, misal : deuretik tiyazid

R : Tiyazid mungkin digunakan sendiri atau dicampur dengan obat lain untuk
menurunkan tekanan darah.
d. Resiko injury berhubungan dengan diplopia
 Tujuan : Resiko injuri berkurang
 Kriteria hasil : Pasien merasa tenang dan tidak takut jatuh
 Intervensi :
1) Atur posisi pasien agar aman.
R : Menurunkan resiko injuri
2) Pertahankan tirah baring secara ketat
R : Pasien mungkin merasa tidak dapat beristirahat atau perlu untuk bergerak
 3) Atur kepala taruh diatas daerah yang empuk ( lunak )
R : Menurunkan resiko trauma secara fisik
e. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
 Tujuan : Mempertahankan posisi fungsi optimal
 Kriteria hasil : Dapat melakukan aktifitas mandiri
 Intervensi :
1) Kaji derajat emobilitas pasien dengan menggunakan skala ketergantungan
R : Pasien mampu mandiri ataukah masih membutuhkan orang lain untuk
aktivitas
2) Pertahankan kesejajaran tubuh
R : Untuk membantu mencegah footdrop
3) Bantu pasien dengan program latihan menggunakan alat mobilisasi
R : Proses penyembuhan yang lambat sering menvertai trauma
4) Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional
R : Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional
f. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
 Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan
 Kriteria hasil : Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat
diukur

 Intervensi :
1) Kaji respon pasien terhadap aktifitas, parhatikan frekuensi nadi, dispnea atai
nyeri dada, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaforesis, pusing atau
pingsan
R : Menyebutkan parameter membantu dlam mengkaji respons fisiologi
terhadap stres aktifitas dan bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja
yang berkaitan dengan tingkat aktifitas
2) Instruksikan pasien tentang tehnik penghematan energi
R : Tehnik menghemat energi mengurangi penggunaan energi juga
membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3) Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri bertahap jika
dapat ditoleransi, berikan bantuan sesuai kebutuhan.
R : Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba tiba.
Memberikan bentuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian
dalam melakukan aktifitas. ( Doengoes, Marlynn E. 2002. )