LOG BOOK KE

I. PENDIDIKAN
NO

1
2
3

1
2
3
4
5
6
7

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

NO

a
b
c

a
b
c
d

3
4

a
b
c
d
e
f
g
5
a
b
c
d

a
b
c
d
e
f
7
a
b
c
d
8
a
b
c
d
9
a
b
c
d
10
a
b
c
d
e
 f
g
h
i
11
a
b
c
d
e
f
g
h

j
k
l
m
n
o
12
a
b
c
d
13
14
15
16
17
18
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
a
b
c
d
e
f
39
40

41

42
43
44
45
46
1
2
3

5
a
b
c
6

10

11
12
13
14
15
16
a
b
c
d

17

18

19

20

21

22
23
24
25
a
b
c
d

26

27
28
29
30
31

5
6

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 18
19
20
21

23

24

25
26
27

28

29
30
31
32
33

III. PENGEMBANGAN PROFESI

NO

5
 6

10

1
2

1
2
3

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

NO

1
1
2
3
4
5

1
2

1
2

1
2
3

1
2
3
4

1
2
3

1
2
NO

7
 LOG BOOK KEPERAWAT

PENDIDIKAN
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN

2
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
S 1 Keperawatan-Ners
S 2 Ners Spesialis
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam
Lamanya antara 81 - 160 jam
Lamanya antara 30 - 80 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Tingkat II

. PELAYANAN KEPERAWATAN
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN

2
A. (PK I, PK II, PK III)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (Pengkajian awal pasien baru/pindahan)

Melakukan pengkajian risiko dekubitus

Melakukan pengkajian risiko jatuh
Melakukan pengkajian barthel index

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif

Mengajarkan cara melakukan kebersihan tangan 6 langkah

Mengajarkan cara menjaga kebersihan lingkungan
Mengorientasikan ruang perawatan pasien pada pasien dan keluarga
Menjelaskan rencana keperawatan selama pasien dirawat

Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka
melakukan upaya promotif;
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
Mendekatkan bel ke dekat pasien
Memasang hand rail
Merendahkan tempat tidur
Mengunci roda tempat tidur/inkubator
Memasang restrain/fiksasi
Memasang kain penutup inkubator
Memasang kacamata fototerapi
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya pada individu dalam rangka upaya preventif

Melakukan pemeriksaan fisik

Mengobservasi keadaan umum pasien
Mengukur TTV (suhu badan, nadi, RR, tekanan darah dan skala nyeri) (@ 1 point)
Melakukan observasi pasien dengan teknik EWS
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif
(menggunakan APD)
Menggunakan masker wajah
Menggunakan sarung tangan
Menggunakan sepatu boot
Menggunakan apron
Menggunakan kaca mata google
Melakukan kebersihan tangan
Memberikan oksigenasi sederhana
Oksigenisasi dengan nasal canule
Oksigenisasi dengan simple mask
Memasang dan memantau saturasi oksigen
Melakukan inhalasi
Memberikan bantuan hidup dasar
Membebaskan jalan nafas (suction)
Mengatur posisi kepala dan leher
Mengatur posisi tubuh
Melakukan Resusitasi
Melakukan pengukuran antropometri
Menimbang BB
Mengukur TB
Mengukur lingkar perut
Mengukur LILA
Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
Menolong memberikan urinal/pispot
Membantu pasien BAB/BAK di kamar mandi
Membantu pasien BAB/BAK di tempat tidur
Memasang pampers
Memasang kondom catheter
Memasang catheter sementara atau menetap
Melepas kondom atau catheter
Memasang rectal tube
Melakukan wash out
Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
Mengukur CKM (Cairan Keluar Masuk)
Mengobservasi perdarahan
Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Mengobservasi adanya keluhan diare
Mengobservasi gangguan sirkulasi seperti cyanosis, edema tungkai
Mengambil darah vena
Mengambil sample urine/feses
Memasang infus dengan pendampngan (PK I)
Memasang infus tanpa pendampngan (PK II dan PK III) (Infus Perifer, umbilikal atau PICC) (@1point)

Menghitung tetesan infus

Mengganti botol/kolf infus
Menyiapkan dan memberikan transfusi darah
Mengambl darah arteri/AGD
Menghitung balance cairan
Menyiapkan dan membantu transfusi tukar
Melakukan mobilisasi posisi pasien
Merubah posisi miring kanan/kiri (positioning)
Mengantar pasien ke ruangan lain
Menjemput pasien dari ruangan lain
Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi/brancard/tempat tidur lain atau sebaliknya

Mempertahankan posisi anatomis pasien

Melakukan fiksasi fisik
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
Melakukan pemeliharaan diri pasien
Menyisir rambut pasien
Mencuci rambut pasien
Memotong kuku
Memakaikan pakaian
Melakukan perawatan kulit/massage
Melakukan vulva/perineum/penis hygiene
Memandikan pasien di kamar mandi
Memandikan pasien di atas tempat tidur
Memandikan pasien dengan hiber tank pada pasien dengan luka bakar
Melakukan perawatan tali pusat
Membersihkan mulut pasien (menyikat gigi/oral hygiene/gigi palsu) (@ 1 point)
Melakukan kompres hangat/dingin (@ 1 point)
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket/infant warmer);
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan;
Melakukan EKG
Memberikan suntikan intravena
Memberikan suntikan intrakutan
Memberikan suntikan subkutan
Memberikan suntikan intramuskuler
Memberikan obat supositoria
Memberikan obat salep, cream, atau gel/topikal pada kulit
Memberikan obat pada mata/telinga
Memberikan obat lewat NGT/OGT/gastrostomi
Memberikan obat peroral
Mengecek obat dgn prinsip 7 benar
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care);
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal;
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian;
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman;
Membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
Menyuapi pasien makan dan minum
Memeriksa ketepatan tube NGT sebelum memberi makan
Memberikan makan lewat NGT/OGT
Memasang NGT/OGT dengan pendampingan (PK I)
Memberikan minum dengan cup, dot atau sendok
Melakukan Perawatan Metode Kanguru (PMK)
Melakukan kumbah lambung atau gastro cooling
Melakukan pemeriksaan gula darah

Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat;

Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan (membantu Tim lain)
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan;
Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu; dan melakukan supervisi
Melakukan koordinasi dengan bagian lain
B. (PK II, PK III)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga;
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok;
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif;
Memberikan oksigenasi kompleks(re-breathing mask, NRM, CPAP, HFN, Ventilator, HFO) (@ 1 point)

Memberikan nutrisi enteral

Memasang NGT
Memeriksa kepatenan tube NGT yang terpasang
Memberikan makan lewat gastrostomi
Memberikan nutrisi parenteral (memberikan terapi parenteral)
Melakukan tindakan manajemen mual muntah (mengobservasi keluhan mual dan muntah)

Melakukan bladder training;

Melakukan bladder re-training (mengulang bladder training jika belum ada respon rasa ingin BAK dari
pasien)
Melakukan massage pada kulit tertekan (mengobservasi adanya lecet akibat tekanan, mengobservasi
tanda-tanda iritasi pada kulit,
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan;
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan;
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care);
Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal (menghubungi rohaniawan)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman;
Melakukan perawatan luka
Mengobservasi kondisi luka
Melakukan perawatan luka ringan sampai berat
Mengangkat jahitan luka
Memeriksa adanya edema/pus pada sekitar luka
Mendampingi pasien untuk tindakan bone marrow punction (BMP), lumbal punction (LP) dan WSD

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal;

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko rendah
(bedah minor) pada tahap pre-operasi;
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko rendah
(bedah minor) pada tahap post-operasi;
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (mengatur posisi miring kanan/kiri atau posisi sesuai kebutuhan pada pasien
bedrest)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada
individu;
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal;
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian;
Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi
Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Memberikan obat-obat penghilang rasa sakit sesuai program dokter
Menghubungi dokter anaestesi untuk nyeri berat
Melakukan tata laksana nyeri pada neonatus

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian keperawatan;

Menyusun rencana kegiatan individu perawat;

Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan;
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan;
Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu; dan
Melakukan supervisi lapangan.

C. (PK III, PK IV)

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam rangka melakukan upaya
promotif;

Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam rangka melakukan upaya promotif;

Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan;

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka melakukan upaya preventif pada individu;
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi;
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan;

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung untuk meminimalisasi gangguan neurologis;
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan;
Melakukan isolasi pasien imunosupresi;
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana;
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan;
Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi persepsi;
Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi sensorik;
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi;
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care);
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman;
Melakukan intervensi krisis;
 Melakukan perawatan CVC dan port a cath; (PICC)
Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post);
Melakukan perawatan pasien dengan risiko radio aktif (radioterapi);
Menyiapkan pasien untuk tindakan brachioterapi;
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko tinggi pada
tahap pre-operasi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko tinggi pada
tahap post-operasi;
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal;
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian;
Memberikan perawatan pada pasien terminal;

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan;

Menyusun rencana kegiatan individu perawat;

Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan;
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan;
Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu; dan
Melakukan supervisi lapangan.

I. PENGEMBANGAN PROFESI
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN

2
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentukmajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media
massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah

B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

Sebagai ketua penelitian di bidang pelayanan keperawatan
Sebagai anggota penelitian di bidang pelayanan keperawatan

C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan

Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk buku
Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

D. Pembuatan buku pedoman / ketentuan terampil / ketentuan teknis di bidang pelayanan

keperawatan
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan keperawatan
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

V. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN

2
A. Pengajar/ pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan

Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai pemasaran
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pembahasan/moderator/narasumber
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai ketua
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota

C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai pengurus aktif
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai ketua/Wakil Ketua
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai anggota

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun

F. Perolehan ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya

Diploma III (D.III)
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktor (S3)

G. Anggota komite keperawatan

Sebagai Ketua
Sebagai Wakil Ketua
Sebagai Anggota

H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik (Bimbingan
klinik/preseptorship pada peserta didik / PK dibawahnya)

I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

Menjadi anggota TIM kelompok kerja keperawatan
Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait

VERIFIKASI OLEH PJ/KATIM/KAUR (BERI TANDA WARNA HIJAU SETELAH DILAKUKAN

VERIFIKASI)
 UNSUR PENCAPAIAN KINERJA (KUANTITAS) SESUAI IKI (INDEX KINERJA INDIVIDU)

Melakukan pelaksanaan pengkajian awal/lanjutan keperawatan

Jumlah Tindakan Keperawatan

Dokumentasi Keperawatan

Orientasi dan Edukasi untuk pasien/ Keluarga

Bimbingan klinik/preseptorship pada peserta didik / PK dibawahnya

Kegiatan ilmiah : Siang klinik /Seminar di unit kerja/ RS atau diluar RS

Melakukan koordinasi dengan bagian terkait

Keterangan / arti warna :

Butir yang berkaitan dengan penilaian pada IKI
Jumlah total realisasi/pencapaian
Verifikasi PJ/Katim/Kaur
Yang diisi oleh perawat pelaksana/PJ/Katim dengan menginput angka sesuai jumlah tindakan atau
kegiatan yang dilakukan
OOK KEPERAWATAN BULAN NOVEMBER 2019

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

2 2 L 2 1 1 1 L L 2 2 1 2 L L 1 1 1 L L
L 2 1 1 1 L L 2 2 1 2 L L 1 1 1 L L
2 2 L 2 1 1 1 L L 2 2 1 2 L L 1 1 1 L L
L 2 1 1 1 L L 2 2 1 2 L L 1 1 1 L L
JUMLAH TOTAL

5 7 L 5 1 2 2 1 L L 3 4 1 2 1 L L 3 3 3 4 L L
5 7 L 5 5 2 2 1 L L 3 4 1 2 3 L L 2 2 1 3 3 L L
5 7 L 2 1 2 2 1 L L 3 1 1 2 2 L L 1 1 3 2 L L
L 2 1 2 1 L L 1 1 L L 2 L L
JUMLAH TOTAL ORIENTASI DAN EDUKASI PADA PASIEN DA

L L L L L L L
4 4 L 2 2 2 2 3 L L L L L L

L 2 2 2 2 3 L L 2 2 3 1 1 L L 3 3 2 3 1 L L
4 4 L 3 2 2 2 2 L L 2 2 3 1 1 L L 3 3 2 2 2 L L
4 4 L 3 2 2 1 2 L L 2 2 3 2 1 L L 3 2 1 3 3 L L
4 4 L 2 4 1 4 2 L L 2 2 3 3 1 L L 3 2 3 2 2 L L
2 L 2 1 L L 1 1 L L 1 1 L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
2 2 L 3 2 L L 2 2 L L 2 L L
8 8 L 8 7 5 5 4 L L 5 4 4 5 5 L L 4 4 3 5 5 L L
8 8 L 8 7 5 5 4 L L 5 4 4 5 5 L L 4 4 3 5 5 L L
L 7 5 5 4 L L 5 4 4 5 5 L L 4 4 3 5 5 L L

7 8 L 6 6 6 5 6 L L 5 4 4 6 5 L L 6 6 4 5 6 L L

4 3 L 3 3 4 3 3 L L 3 2 2 2 2 L L 2 2 1 2 2 L L
7 6 L 6 6 6 5 6 L L 5 4 4 6 5 L L 6 6 4 5 6 L L
L L L 1 1 L L L L
2 2 L 3 L L 2 1 1 L L 1 1 L L
L L L L L L L
7 7 L 7 8 9 9 8 L L 8 8 7 7 7 L L 8 7 7 8 8 L L
L L L L L L L
2 2 L 4 2 1 3 L L 3 3 1 L L 3 3 4 L L
L 1 L L 1 1 L L L L
2 1 L 2 2 3 3 2 L L 2 2 1 3 2 L L 2 1 L L
5 5 L 4 2 3 3 2 L L 2 2 1 5 5 L L 3 3 3 L L
L L L L L L L
1 L L L L L 1 1 L L
4 2 L 4 4 5 3 5 L L 3 2 2 3 1 L L 2 1 2 L L
2 1 L 4 4 5 3 5 L L 1 2 2 2 2 L L 5 4 2 L L
L 1 L L L L L L
L L L L L L L
2 2 L 2 L L 1 2 1 L L 2 1 1 L L
2 3 L 2 L L L L L L
2 2 L 2 2 1 L L 1 2 L L 2 L L
2 3 L 2 L L L L L L
2 3 L 2 1 1 2 L L 2 1 1 L L 2 2 L L
2 2 L 1 1 3 3 4 L L 2 1 L L 1 2 L L
1 L 2 2 L L L L L L
1 L 2 1 2 L L L L 1 2 1 L L
2 3 L 1 1 L L L L L L
L L L L L L L
 L L L L L L L
L 1 3 2 1 2 L L 1 2 2 1 L L 2 1 2 1 L L
L L L L L L L
L L L L L L L
2 2 L 2 3 3 3 2 L L 3 1 2 3 5 L L 1 2 2 2 2 L L
2 2 L 2 3 3 3 2 L L 3 1 2 3 5 L L 1 2 2 2 2 L L
2 1 L 1 1 L L 1 L L 1 L L
3 3 L 3 3 2 L L 2 1 L L 1 2 L L
3 3 L 3 3 L L L L 2 L L
3 3 L 2 2 3 2 L L 2 3 3 L L 1 2 4 L L
2 L 3 4 4 3 L L 2 2 1 L L 3 4 L L
3 4 L 1 L L 1 L L L L
2 1 L 1 1 2 2 L L 1 1 L L 2 L L

L L L L L L L

4 4 L 3 4 5 5 4 L L 4 3 4 3 4 L L 3 4 3 4 4 L L
4 4 L 3 4 5 5 4 L L 4 3 4 3 4 L L 3 4 3 4 4 L L
2 2 L 2 2 2 1 L L 1 2 1 L L 2 1 1 L L
L L L L L L L
2 2 L 2 2 1 L L 3 2 2 L L 3 3 4 3 3 L L
2 2 L 2 2 2 1 L L 1 2 1 L L 2 1 1 L L
1 1 L 1 1 1 1 L L 1 2 2 L L 2 2 2 L L
1 1 L 1 1 1 1 L L 1 2 1 2 L L 2 2 2 L L
2 1 L 4 3 1 2 2 L L 2 3 3 2 L L 3 2 2 L L
1 L 1 1 2 L L 1 1 L L 1 L L
2 1 L 4 3 2 2 4 L L 3 4 3 2 L L 3 2 3 L L
L L L L L L L
1 L 1 L L L L L L
2 2 L 3 3 1 4 2 L L 2 4 3 2 3 L L 3 3 4 4 2 L L
2 3 L 5 5 6 4 5 L L 2 4 3 2 3 L L 3 3 4 4 2 L L
3 2 L 3 2 4 1 3 L L 2 4 3 2 3 L L 3 3 4 4 2 L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
2 L 1 L L L L L L
2 1 L 2 3 3 4 2 L L 3 L L 2 1 1 L L
L L L L L L L
1 1 L 1 1 L L 1 1 2 L L 2 1 L L
1 1 L L L L L L L
L L L L L 1 L L
L L L 1 1 L L L L
L L L L L L L
 L L L 1 1 L L L L
1 L 2 3 1 L L 1 L L L L
L L L L L L L
5 5 L 4 5 6 6 5 L L 4 2 2 L L 4 2 1 L L
L 2 1 1 2 L L 1 L L 2 1 L L
6 6 L 8 7 6 8 5 L L 3 4 4 4 L L 4 4 3 L L
L 1 2 1 L L L L L L
L 2 2 1 2 2 L L L L 2 2 L L
L L L L L L L
L 2 2 L L 1 1 L L 1 L L
1 1 L 2 2 L L 2 2 3 L L 1 2 3 L L
L L L L L L L
1 L 1 1 1 1 L L 1 2 2 L L 1 2 L L
6 4 L 5 6 6 6 6 L L 3 3 2 2 3 L L 2 4 4 2 1 L L
8 2 L 7 7 6 6 6 L L 3 3 3 5 4 L L 2 4 4 5 2 L L
L L L 1 L L L L
L L L 1 L L L L
L L L L L L L
4 4 L 3 3 4 4 4 L L 3 5 5 4 1 L L 4 4 4 4 1 L L
3 2 L 1 3 3 2 2 L L 1 2 2 1 1 L L 3 2 2 L L
L L L L L L L
L 1 1 L L 1 L L 1 1 L L
L 1 1 1 L L 1 2 L L 2 L L
L L L 1 L L L L
L L L 1 L L L L
L L L L L L L
L 1 L L L L L L
L 4 3 3 3 1 L L 1 1 2 2 L L 2 L L
JUMLAH TOTAL TINDAKAN KE
5 5 L 5 4 4 4 1 L L 1 2 L L 2 L L
JUMLAH TOTAL PENDOK
3 2 L 2 3 2 2 L L L L L L
6 6 L 2 2 2 1 2 L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L 2 2 L L 1 L L L L
MELAKUKAN KOORDINASI DENGAN BAG
 L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
3 L 2 3 1 L L 2 L L 2 2 L L
2 L 1 1 L L 1 1 1 L L 1 1 L L
1 L L L L L L L
1 L 1 L L L L 1 L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
JUMLAH TOTAL TINDAKAN KE
L L L L L L L
JUMLAH TOTAL PENDOK
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
 L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
JUMLAH TOTAL TINDAKAN KE
L L L L L L L
JUMLAH TOTAL PENDOK
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
JUMLAH TOTAL KEGIATAN ILMIAH/SIANG KLINIK/SEMINAR

JUMLAH TOTAL PRECEPTOR SHI

JUMLAH

115

3094

34

180

5
 JUMLAH
25 26 27 28 29 30 31

1
0
0

0
0
0
0
0
0
0

25 26 27 28 29 30

39
2 2 2 1 L
2 2 2 1 L 22
2 2 2 1 L 26
2 2 2 1 L 22
JUMLAH TOTAL PENGKAJIAN 115

2 4 4 2 2 L 61
1 2 3 3 3 L 63
1 2 1 3 1 L 44
1 1 L 12
SI PADA PASIEN DAN KELUARGA 180

L 0
 L 19

3 2 1 1 1 L 40
3 2 2 2 1 L 50
3 2 3 3 1 L 52
3 3 1 2 4 L 57
L 9
L 0
L 0
L 0
1 L 16
4 2 5 6 6 L 112
4 2 5 6 6 L 112
4 2 5 6 6 L 88

4 4 4 5 4 L 116

4 4 4 5 4 L 64
4 3 4 2 3 L 109
L 2
1 2 L 16
L 0
8 8 8 7 7 L 337
L
8 7 8 7 7 L 68
1 2 L 6
8 8 3 8 1 L 56
8 7 8 7 7 L 85
1 L 1
2 1 2 L 8
2 3 2 1 1 L 52
2 3 2 1 2 L 54
1 L 2
L 0
1 2 L 17
L 7
1 1 L 16
L 7
1 2 L 22
2 2 L 26
L 5
1 1 L 12
L 7
L 0
 1 L 1
1 2 2 L 26
L 0
L 0
2 2 2 1 1 L 48
2 2 2 1 1 L 48
1 1 1 L 10
1 1 L 22
L 14
1 L 31
2 1 1 L 32
L 9
1 L 14

L 0

4 3 4 3 2 L 81
4 3 4 3 2 L 81
1 1 L 21
L 0
2 2 L 1
1 1 L 21
2 1 1 L 21
2 1 1 L 22
2 1 2 4 3 L 44
2 1 L 3
2 1 4 3 3 L 51
L 0
L 2
2 2 3 3 2 L 59
2 2 3 3 2 L 72
2 2 3 3 2 L 60
L 0
L 0
L 0
L 3
3 L 27
L 0
1 1 L 13
L 2
1 L 2
L 2
L 0
 L 2
1 L 9
L 0
4 4 L 59
1 L 11
4 4 4 L 84
L 4
3 L 16
L 0
1 L 8
2 L 21
L 0
1 L 14
4 4 3 3 3 L 91
4 4 3 3 3 L 94
1 L 2
1 L 2
L 0
3 4 4 5 1 L 78
L 30
L 0
L 5
1 L 9
L 1
L 1
L 0
L 1
2 2 L 26
OTAL TINDAKAN KEPERAWATAN 3061
1 L 34
AH TOTAL PENDOKUMENTASIAN 34
L 14
L 21
L 0
L 0
L 5
INASI DENGAN BAGIAN TERKAIT 5
 L 0
L 0
L 0

L 0

L 0
L 0
L 0
L 0
L 0

L 0

L 0

L 0

L 0

L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
2 1 L 18
1 L 10
L 1
1 L 4

L 0

L 0

L 0

L 0

L 0

L 0
 L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
OTAL TINDAKAN KEPERAWATAN 33
L 0
AH TOTAL PENDOKUMENTASIAN 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0

L 0

L 0

L 0

L 0

L 0
L 0

L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0
 L 0
L 0
L 0
L 0

L 0

L 0

L 0
L 0
L 0
OTAL TINDAKAN KEPERAWATAN 0
L 0
AH TOTAL PENDOKUMENTASIAN 0
L 0
L 0
L 0
L 0
L 0

25 26 27 28 29 30 31

0
 0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

25 26 27 28 29 30 31

0
 0
0
0
0
0
G KLINIK/SEMINAR/LOKAKARYA 0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
AL PRECEPTOR SHIP/BIMBINGAN 0

0
0
 LOG BOOK KEPERAWATAN BULAN NOVEMBER 2019

I. PENDIDIKAN
TANGGAL
NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2
1 2
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1 Diploma III (DIII) Keperawatan 1
2 S 1 Keperawatan-Ners
3 S 2 Ners Spesialis
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
1 Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Tingkat II

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

TANGGAL
NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2
1 2
A. (PK I, PK II, PK III)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (Pengkajian awal pasien baru/pindahan)
1
2 3
a Melakukan pengkajian risiko dekubitus 2 3
b Melakukan pengkajian risiko jatuh 2 3
c Melakukan pengkajian barthel index 2 3
JUMLAH TOTAL P
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif
2
1 3
a Mengajarkan cara melakukan kebersihan tangan 6 langkah 4 6
b Mengajarkan cara menjaga kebersihan lingkungan 7 1
c Mengorientasikan ruang perawatan pasien pada pasien dan keluarga 1
 d Menjelaskan rencana keperawatan selama pasien dirawat 2
JUMLAH TOTAL ORIENTASI DAN EDUKASI PADA PASIEN DAN
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka
3 melakukan upaya promotif;

4 2

a Mendekatkan bel ke dekat pasien 2

b Memasang hand rail/Mengunci pintu inkubator 2
c Merendahkan tempat tidur 2 5
d Mengunci roda tempat tidur/inkubator 4 4
e Memasang restrain/fiksasi
f Memasang kain penutup inkubator 4
g Memasang kacamata fototerapi
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya pada individu dalam rangka upaya preventif
5
a Melakukan pemeriksaan fisik 2
b Mengobservasi keadaan umum pasien 7
c Mengukur TTV (suhu badan, nadi, RR, tekanan darah dan skala nyeri) (@ 1 point) 10 8
d Melakukan observasi pasien dengan teknik EWS 10 8
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif
6 (menggunakan APD) 5 3

a Menggunakan masker wajah 5 5

b Menggunakan sarung tangan 5 4
c Menggunakan sepatu boot
d Menggunakan apron 5 5
e Menggunakan kaca mata google
7 Memberikan oksigenasi sederhana 2 3
a Oksigenisasi dengan nasal canule 3 5
b Oksigenisasi dengan simple mask 2
c Memasang dan memantau saturasi oksigen 2
d Melakukan inhalasi 10 7
8 Memberikan bantuan hidup dasar 1
a Membebaskan jalan nafas (suction)
b Mengatur posisi kepala dan leher 2
c Mengatur posisi tubuh 3
d Melakukan Resusitasi
9 Melakukan pengukuran antropometri 4 2
a Menimbang BB 4 4
 b Mengukur TB 4 4
c Mengukur lingkar perut 4 4
d Mengukur LILA 4
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
a Menolong memberikan urinal/pispot 2
b Membantu pasien BAB/BAK di kamar mandi
c Membantu pasien BAB/BAK di tempat tidur
d Memasang pampers 2
e Memasang kondom catheter
f Memasang catheter sementara atau menetap
g Melepas kondom atau catheter
h Memasang rectal tube
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 4 3
a Mengukur CKM (Cairan Keluar Masuk) 4 1
b Mengobservasi perdarahan 1 4
c Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi 4 5
d Mengobservasi adanya keluhan diare 4
e Mengobservasi gangguan sirkulasi seperti cyanosis, edema tungkai 4 3
f Mengambil darah vena
g Mengambil sample urine/feses 3
h Memasang infus dengan pendampngan (PK I)
Memasang infus tanpa pendampngan (PK II dan PK III) (Infus Perifer, umbilikal atau PICC) (@1point)
i

j Menghitung tetesan infus 5 5

k Mengganti botol/kolf infus 6 6
l Menyiapkan dan memberikan transfusi darah
m Mengambl darah arteri/AGD
n Menghitung balance cairan 4 2
o Menyiapkan dan membantu transfusi tukar
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien
a Merubah posisi miring kanan/kiri (positioning)
b Mengantar pasien ke ruangan lain 2 3
c Menjemput pasien dari ruangan lain
Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi/brancard/tempat tidur lain atau sebaliknya
d
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien
14 Melakukan fiksasi fisik
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 4 4
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 4 4
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 4 3
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 1
a Menyisir rambut pasien 1
b Mencuci rambut pasien 1
c Memotong kuku 2
d Memakaikan pakaian 4
e Melakukan perawatan kulit/massage
f Melakukan vulva/perineum/penis hygiene 1
g Memandikan pasien di kamar mandi 1
h Memandikan pasien di atas tempat tidur
i Memandikan pasien dengan hiber tank pada pasien dengan luka bakar
j Melakukan perawatan tali pusat
19 Membersihkan mulut pasien (menyikat gigi/oral hygiene/gigi palsu) (@ 1 point) 2
20 Melakukan kompres hangat/dingin (@ 1 point) 2
21 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket/infant warmer);
22 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan; 6 7
23 Melakukan EKG
24 Memberikan suntikan intravena 6 6
25 Memberikan suntikan intrakutan
26 Memberikan suntikan subkutan
27 Memberikan suntikan intramuskuler
28 Memberikan obat supositoria
29 Memberikan obat salep, cream, atau gel/topikal pada kulit
30 Memberikan obat pada mata/telinga
31 Memberikan obat lewat NGT/OGT/gastrostomi
32 Memberikan obat peroral 6 6
33 Mengecek obat dgn prinsip 7 benar 6 6
34 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care);
35 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal;
36 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian;
37 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman; 4
38 Membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi 1
a Menyuapi pasien makan dan minum 2
 b Memeriksa ketepatan tube NGT sebelum memberi makan
c Memberikan makan lewat NGT/OGT
d Memasang NGT/OGT dengan pendampingan (PK I)
e Memberikan minum dengan cup, dot atau sendok 1
f Melakukan Perawatan Metode Kanguru (PMK)
39 Melakukan kumbah lambung atau gastro cooling
40 Melakukan pemeriksaan gula darah
JUMLAH TOTAL TINDAKAN KEP
41 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 2 3
JUMLAH TOTAL PENDOKUM
42 Menyusun rencana kegiatan individu perawat; 2 2
43 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan (membantu Tim lain) 10
44 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan;
45 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu; dan melakukan supervisi
46 Melakukan koordinasi dengan bagian lain
MELAKUKAN KOORDINASI DENGAN BAGIAN YAN

B. (PK II, PK III)

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga;
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok;
3 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif;
Memberikan oksigenasi kompleks(re-breathing mask, NRM, CPAP, HFN, Ventilator, HFO) (@ 1 point)
4

5 Memberikan nutrisi enteral

a Memasang NGT
b Memeriksa kepatenan tube NGT yang terpasang
c Memberikan makan lewat gastrostomi
6 Memberikan nutrisi parenteral (memberikan terapi parenteral)
Melakukan tindakan manajemen mual muntah (mengobservasi keluhan mual dan muntah)
7

8 Melakukan bladder training;

Melakukan bladder re-training (mengulang bladder training jika belum ada respon rasa ingin BAK dari
9 pasien)
 Melakukan massage pada kulit tertekan (mengobservasi adanya lecet akibat tekanan, mengobservasi
10 tanda-tanda iritasi pada kulit,

11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan;

12 Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan;
13 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care);
14 Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal (menghubungi rohaniawan)
15 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman;
16 Melakukan perawatan luka
a Mengobservasi kondisi luka 2 3
b Melakukan perawatan luka ringan sampai berat
c Mengangkat jahitan luka
d Memeriksa adanya edema/pus pada sekitar luka
Mendampingi pasien untuk tindakan bone marrow punction (BMP), lumbal punction (LP) dan WSD
17

18 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal;

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko rendah
19 (bedah minor) pada tahap pre-operasi;
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko rendah
20 (bedah minor) pada tahap post-operasi;
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya
21 rehabilitatif pada individu (mengatur posisi miring kanan/kiri atau posisi sesuai kebutuhan pada pasien
bedrest)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada
22 individu;
23 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal;
24 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian;
25 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi
a Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
b Memberikan obat-obat penghilang rasa sakit sesuai program dokter
c Menghubungi dokter anaestesi untuk nyeri berat
d Melakukan tata laksana nyeri pada neonatus
JUMLAH TOTAL TINDAKAN KEP
26 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian keperawatan; 2
JULAH TOTAL PENDOKUM
27 Menyusun rencana kegiatan individu perawat;
28 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan;
29 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan;
30 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu; dan
31 Melakukan supervisi lapangan.

C. (PK III, PK IV)

1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam rangka melakukan upaya
promotif;

2
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam rangka melakukan upaya promotif;

3
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan;

4
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka melakukan upaya preventif pada individu;
5 Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi;
6 Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan;
7
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung untuk meminimalisasi gangguan neurologis;
8 Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan;
9 Melakukan isolasi pasien imunosupresi;
10 Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana;
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan;
12 Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi persepsi;
13 Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi sensorik;
14 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi;
15 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care);
16 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman;
17 Melakukan intervensi krisis;
18 Melakukan perawatan CVC dan port a cath; (PICC)
19 Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post);
20 Melakukan perawatan pasien dengan risiko radio aktif (radioterapi);
21 Menyiapkan pasien untuk tindakan brachioterapi;
 23 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko tinggi pada
tahap pre-operasi

24 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko tinggi pada
tahap post-operasi;
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal;
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian;
27 Memberikan perawatan pada pasien terminal;
JUMLAH TOTAL TINDAKAN KEP
28 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan;
JUMLAH TOTAL PENDOKIM
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat;
30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan;
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan;
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu; dan
33 Melakukan supervisi lapangan.

III. PENGEMBANGAN PROFESI

L
NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2
1 2
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan
1
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan
2
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan evaluasi di bidang pelayanan
3
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan evaluasi di bidang pelayanan
4
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
5 pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
6 pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentukmajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

7 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
8 pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media
9 massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
10 keperawatan pada pertemuan ilmiah

B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1 Sebagai ketua penelitian di bidang pelayanan keperawatan
2 Sebagai anggota penelitian di bidang pelayanan keperawatan

C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan

Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan yang
1 dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

2
Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk buku

4 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk makalah

5 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

D. Pembuatan buku pedoman / ketentuan terampil / ketentuan teknis di bidang pelayanan

keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

TANGGAL
NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
NO SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2
1 2
A. Pengajar/ pelatih di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai pemasaran
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pembahasan/moderator/narasumber
3 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai peserta
4 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai ketua
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota
JUMLAH TOTAL KEGIATAN ILMIAH/SIANG KLINIK/SEMINAR/L
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai pengurus aktif
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

1 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai ketua/Wakil Ketua
2 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai anggota

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun
3 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun

F. Perolehan ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya

1 Diploma III (D.III)
2 Sarjana (S1)
3 Magister (S2)
4 Doktor (S3)

G. Anggota komite keperawatan

1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota

H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik (Bimbingan
1 klinik/preseptorship pada peserta didik / PK dibawahnya)
JUMLAH TOTAL PRECEPTOR SHIP/
 I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota TIM kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait

VERIFIKASI OLEH PJ/KATIM/KAUR (BERI TANDA WARNA HIJAU SETELAH DILAKUKAN

VERIFIKASI)

NO UNSUR PENCAPAIAN KINERJA (KUANTITAS) SESUAI IKI (INDEX KINERJA INDIVIDU) JUMLAH

1 Melakukan pelaksanaan pengkajian awal/lanjutan keperawatan 65

2 Jumlah Tindakan Keperawatan 1269

3 Dokumentasi Keperawatan 27

4 Orientasi dan Edukasi untuk pasien/ Keluarga 58

5 Bimbingan klinik/preseptorship pada peserta didik / PK dibawahnya 0

6 Kegiatan ilmiah : Siang klinik /Seminar di unit kerja/ RS atau diluar RS 0

7 Melakukan koordinasi dengan bagian terkait 8

Keterangan / arti warna :

Butir yang berkaitan dengan penilaian pada IKI
Jumlah total realisasi/pencapaian
Verifikasi PJ/Katim/Kaur
Yang diisi oleh perawat pelaksana/PJ/Katim dengan menginput angka sesuai jumlah tindakan atau
kegiatan yang dilakukan
 LOG BOO

I. PENDIDIKAN
NO

1
2
3

1
2
3
4
5
6
7

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

NO

a
b
c

a
b
c
d

a
b
c
 d
e
f
g
5
a
b
c
d

a
b
c
d
e
f
7
a
b
c
d
8
a
b
c
d
9
a
b
c
d
10
a
b
c
d
e
f
g
h
i
11
a
b
c
d
 e
f
g
h

j
k
l
m
n
o
12
a
b
c
d
13
14
15
16
17
18
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
a
b
c
d
e
f
39
40

41

42
43
44
45
46

1
2
3

5
a
b
c
6

7
8

10

11
12
13
14
15
16
a
b
c
d

17

18

19

20

21

22

23
24
25
a
b
c
d

26

27
28
29
30
31
1

5
6

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

23

24

25
26
27

28

29
30
31
32
 33

III. PENGEMBANGAN PROFESI

NO

10

1
2

4
 5

1
2
3

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

NO

1
2
3
4
5

1
2

1
2

1
2
3

1
2
3
4

1
2
3
1

1
2

NO

7
 LOG BOOK KEPERA

PENDIDIKAN
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN

2
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (DIII) Keperawatan
S 1 Keperawatan-Ners
S 2 Ners Spesialis
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam
Lamanya antara 81 - 160 jam
Lamanya antara 30 - 80 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Tingkat II

. PELAYANAN KEPERAWATAN
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN

2
A. (PK I, PK II, PK III)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (Pengkajian awal pasien baru/pindahan)

Melakukan pengkajian risiko dekubitus

Melakukan pengkajian risiko jatuh
Melakukan pengkajian barthel index

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif

Mengajarkan cara melakukan kebersihan tangan 6 langkah

Mengajarkan cara menjaga kebersihan lingkungan
Mengorientasikan ruang perawatan pasien pada pasien dan keluarga
Menjelaskan rencana keperawatan selama pasien dirawat

Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka
melakukan upaya promotif;
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif
Mendekatkan bel ke dekat pasien
Memasang hand rail
Merendahkan tempat tidur
Mengunci roda tempat tidur/inkubator
Memasang restrain/fiksasi
Memasang kain penutup inkubator
Memasang kacamata fototerapi
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya pada individu dalam rangka upaya preventif

Melakukan pemeriksaan fisik

Mengobservasi keadaan umum pasien
Mengukur TTV (suhu badan, nadi, RR, tekanan darah dan skala nyeri) (@ 1 point)
Melakukan observasi pasien dengan teknik EWS
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif
(menggunakan APD)
Menggunakan masker wajah
Menggunakan sarung tangan
Menggunakan sepatu boot
Menggunakan apron
Menggunakan kaca mata google
Melakukan kebersihan tangan
Memberikan oksigenasi sederhana
Oksigenisasi dengan nasal canule
Oksigenisasi dengan simple mask
Memasang dan memantau saturasi oksigen
Melakukan inhalasi
Memberikan bantuan hidup dasar
Membebaskan jalan nafas (suction)
Mengatur posisi kepala dan leher
Mengatur posisi tubuh
Melakukan Resusitasi
Melakukan pengukuran antropometri
Menimbang BB
Mengukur TB
Mengukur lingkar perut
Mengukur LILA
Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
Menolong memberikan urinal/pispot
Membantu pasien BAB/BAK di kamar mandi
Membantu pasien BAB/BAK di tempat tidur
Memasang pampers
Memasang kondom catheter
Memasang catheter sementara atau menetap
Melepas kondom atau catheter
Memasang rectal tube
Melakukan wash out
Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien
Mengukur CKM (Cairan Keluar Masuk)
Mengobservasi perdarahan
Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Mengobservasi adanya keluhan diare
Mengobservasi gangguan sirkulasi seperti cyanosis, edema tungkai
Mengambil darah vena
Mengambil sample urine/feses
Memasang infus dengan pendampngan (PK I)
Memasang infus tanpa pendampngan (PK II dan PK III) (Infus Perifer, umbilikal atau PICC) (@1point)

Menghitung tetesan infus

Mengganti botol/kolf infus
Menyiapkan dan memberikan transfusi darah
Mengambl darah arteri/AGD
Menghitung balance cairan
Menyiapkan dan membantu transfusi tukar
Melakukan mobilisasi posisi pasien
Merubah posisi miring kanan/kiri (positioning)
Mengantar pasien ke ruangan lain
Menjemput pasien dari ruangan lain
Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi/brancard/tempat tidur lain atau sebaliknya

Mempertahankan posisi anatomis pasien

Melakukan fiksasi fisik
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
Melakukan pemeliharaan diri pasien
Menyisir rambut pasien
Mencuci rambut pasien
Memotong kuku
Memakaikan pakaian
Melakukan perawatan kulit/massage
Melakukan vulva/perineum/penis hygiene
Memandikan pasien di kamar mandi
Memandikan pasien di atas tempat tidur
Memandikan pasien dengan hiber tank pada pasien dengan luka bakar
Melakukan perawatan tali pusat
Membersihkan mulut pasien (menyikat gigi/oral hygiene/gigi palsu) (@ 1 point)
Melakukan kompres hangat/dingin (@ 1 point)
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket/infant warmer);
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan;
Melakukan EKG
Memberikan suntikan intravena
Memberikan suntikan intrakutan
Memberikan suntikan subkutan
Memberikan suntikan intramuskuler
Memberikan obat supositoria
Memberikan obat salep, cream, atau gel/topikal pada kulit
Memberikan obat pada mata/telinga
Memberikan obat lewat NGT/OGT/gastrostomi
Memberikan obat peroral
Mengecek obat dgn prinsip 7 benar
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care);
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal;
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian;
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman;
Membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
Menyuapi pasien makan dan minum
Memeriksa ketepatan tube NGT sebelum memberi makan
Memberikan makan lewat NGT/OGT
Memasang NGT/OGT dengan pendampingan (PK I)
Memberikan minum dengan cup, dot atau sendok
Melakukan Perawatan Metode Kanguru (PMK)
Melakukan kumbah lambung atau gastro cooling
Melakukan pemeriksaan gula darah

Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat;

Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan (membantu Tim lain)
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan;
Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu; dan melakukan supervisi
Melakukan koordinasi dengan bagian lain

B. (PK II, PK III)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga;
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok;
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif;
Memberikan oksigenasi kompleks(re-breathing mask, NRM, CPAP, HFN, Ventilator, HFO) (@ 1 point)

Memberikan nutrisi enteral

Memasang NGT
Memeriksa kepatenan tube NGT yang terpasang
Memberikan makan lewat gastrostomi
Memberikan nutrisi parenteral (memberikan terapi parenteral)
Melakukan tindakan manajemen mual muntah (mengobservasi keluhan mual dan muntah)
Melakukan bladder training;
Melakukan bladder re-training (mengulang bladder training jika belum ada respon rasa ingin BAK dari
pasien)
Melakukan massage pada kulit tertekan (mengobservasi adanya lecet akibat tekanan, mengobservasi
tanda-tanda iritasi pada kulit,
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan;
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan;
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care);
Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal (menghubungi rohaniawan)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman;
Melakukan perawatan luka
Mengobservasi kondisi luka
Melakukan perawatan luka ringan sampai berat
Mengangkat jahitan luka
Memeriksa adanya edema/pus pada sekitar luka
Mendampingi pasien untuk tindakan bone marrow punction (BMP), lumbal punction (LP) dan WSD

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal;

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko rendah
(bedah minor) pada tahap pre-operasi;
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko rendah
(bedah minor) pada tahap post-operasi;
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (mengatur posisi miring kanan/kiri atau posisi sesuai kebutuhan pada pasien
bedrest)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada
individu;
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal;
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian;
Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi
Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Memberikan obat-obat penghilang rasa sakit sesuai program dokter
Menghubungi dokter anaestesi untuk nyeri berat
Melakukan tata laksana nyeri pada neonatus

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian keperawatan;

Menyusun rencana kegiatan individu perawat;

Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan;
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan;
Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu; dan
Melakukan supervisi lapangan.
C. (PK III, PK IV)
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam rangka melakukan upaya
promotif;

Melaksanakan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam rangka melakukan upaya promotif;

Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan;

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka melakukan upaya preventif pada individu;
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi;
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan;

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung untuk meminimalisasi gangguan neurologis;
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan;
Melakukan isolasi pasien imunosupresi;
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana;
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan;
Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi persepsi;
Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi sensorik;
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi;
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care);
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman;
Melakukan intervensi krisis;
Melakukan perawatan CVC dan port a cath; (PICC)
Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (pre, intra, post);
Melakukan perawatan pasien dengan risiko radio aktif (radioterapi);
Menyiapkan pasien untuk tindakan brachioterapi;
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko tinggi pada
tahap pre-operasi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan risiko tinggi pada
tahap post-operasi;
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal;
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian;
Memberikan perawatan pada pasien terminal;

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan;

Menyusun rencana kegiatan individu perawat;

Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan;
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan;
Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu; dan
 Melakukan supervisi lapangan.

I. PENGEMBANGAN PROFESI
SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN

2
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentukmajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media
massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah

B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

Sebagai ketua penelitian di bidang pelayanan keperawatan
Sebagai anggota penelitian di bidang pelayanan keperawatan

C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan

Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk buku
Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk makalah
 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan

D. Pembuatan buku pedoman / ketentuan terampil / ketentuan teknis di bidang pelayanan

keperawatan
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan keperawatan
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

V. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN

2
A. Pengajar/ pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya dibidang pelayanan keperawatan

Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai pemasaran
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pembahasan/moderator/narasumber
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai ketua
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota

C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai pengurus aktif
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai ketua/Wakil Ketua
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai anggota

E. Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun

F. Perolehan ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya

Diploma III (D.III)
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktor (S3)

G. Anggota komite keperawatan

Sebagai Ketua
Sebagai Wakil Ketua
Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik (Bimbingan
klinik/preseptorship pada peserta didik / PK dibawahnya)

I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

Menjadi anggota TIM kelompok kerja keperawatan
Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait

VERIFIKASI OLEH PJ/KATIM/KAUR (BERI TANDA WARNA HIJAU SETELAH DILAKUKAN

VERIFIKASI)

UNSUR PENCAPAIAN KINERJA (KUANTITAS) SESUAI IKI (INDEX KINERJA INDIVIDU)

Melakukan pelaksanaan pengkajian awal/lanjutan keperawatan

Jumlah Tindakan Keperawatan

Dokumentasi Keperawatan

Orientasi dan Edukasi untuk pasien/ Keluarga

Bimbingan klinik/preseptorship pada peserta didik / PK dibawahnya

Kegiatan ilmiah : Siang klinik /Seminar di unit kerja/ RS atau diluar RS

Melakukan koordinasi dengan bagian terkait

Keterangan / arti warna :

Butir yang berkaitan dengan penilaian pada IKI
Jumlah total realisasi/pencapaian
Verifikasi PJ/Katim/Kaur
Yang diisi oleh perawat pelaksana/PJ/Katim dengan menginput angka sesuai jumlah tindakan atau
kegiatan yang dilakukan
BOOK KEPERAWATAN BULAN JANUARI 2020

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

2 1 L L 3 3 1 L 2 3 2 L L L 2 L
1 L L 1 2 L 1 L L L 1 L
2 2 L L 1 1 L 1 L L L 2 L
2 1 L L 1 1 2 L 1 L L L L
JUMLAH TOT

3 3 L L 1 2 2 L 3 1 L L 1 L 3 L
3 2 L L 2 2 2 L 1 2 L L 3 L 2 L
2 L L 2 L 1 L L L L
1 L L 1 L 1 L L L 2 L
JUMLAH TOTAL ORIENTASI DAN EDUKASI PADA PASIEN

L L L L L L L

L L L L L L L

2 2 L L 2 1 1 L 2 2 L L 2 L 1 L
3 L L 2 L 2 L L L 1 L
3 3 L L 2 2 1 L 3 2 L L 1 L 2 L
1 L L 1 L 2 L L 2 L 2 L
2 L L 1 L 1 L L L L
L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
1 L L 2 L 2 L L L 2 L
3 1 L L 3 1 3 L 1 1 L L 3 L 2 3 L
6 6 L L 7 8 8 L 9 9 L L 6 L 7 7 9 L
4 4 L L 4 5 3 L 3 4 L L 3 L 6 5 5 L

1 L L 1 L L L L 1 L

7 7 L L 7 4 6 L 5 6 L L 6 L 7 8 8 L
8 5 L L 6 6 5 L 3 4 L L 4 L 3 5 6 L
L L L L L L L
2 L L 2 L 2 L L L 1 1 L
L L L L L L L
9 5 L L 6 7 7 L 5 5 L L 5 L 6 8 8 L
3 L L 1 1 L 3 L L 1 L 3 3 1 L
1 2 L L 2 1 L 3 3 L L 1 L 3 3 4 L
2 L L 1 L L L L L
4 4 L L 3 3 2 L 4 4 L L 3 L 2 1 L
6 5 L L 7 5 5 L 4 6 L L 3 L 3 3 3 L
L L 1 1 L L L 1 L 1 L
1 L L 2 L 1 L L L 1 L
2 2 L L 2 3 1 L 3 L L L 2 1 2 L
2 L L 2 2 L 1 2 L L 1 L 5 4 2 L
L L 1 L L L L 1 L
L L L L L L L
1 L L 2 L 1 2 L L 1 L 2 1 1 L
L L L L L L L
2 L L 1 L 1 L L L 2 L
L L L L L L L
1 L L 1 1 L 2 1 L L L 2 2 L
2 2 L L 3 3 L 2 L L 2 L 1 2 L
L L L L L L L
1 L L 2 L L L 2 L 1 2 1 L
1 L L 1 L L L L L
L L L L L L 1 L
L L 1 1 L 1 L L L 1 L
L L 1 L L L L 1 L
L L L L L L 1 L
L L L L L L L
2 1 L L 4 4 4 L L L L 2 2 L
1 1 L L 1 L 1 L L L 2 1
1 L L 1 L L L L 1 L
2 L L 2 L L L L 1 L
L L L L L L L
 2 L L L L L L L
4 4 L L 4 5 L 2 L L L 3 4 L
L L 1 L L L L L
3 1 L L 2 L 3 L L L 2 L

3 3 L L 2 L L L L 3 L

4 3 L L 1 2 L 1 L L L 2 2 1 L
3 3 L 1 2 4 L 3 L L L 4 3 2 L
2 L L 1 L L L L L
1 L L 1 L L L L L
2 L L 1 L 3 L L L 3 L
L L L L L L L
L L L L L L L
1 L L 1 L L L L L
3 3 L L 5 5 L 3 L L L 3 2 2 L
1 L L 2 L L L L L
2 1 L L 3 L 2 L L L 1 L
3 L L 1 1 L L L L 2 L
2 L L 1 L 1 L L L 1 L
2 L L 1 L L L L 1 L
1 L L L L L L 1 L
3 L L 1 L L L L 1 L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
2 1 L L 1 L L L L 2 1 1 L
L L L L L L L
L L L L L L
L L L L L L L
2 2 L L 3 L 1 L L L 1 L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
1 L L L 1 L L L L
L L L L L L L
5 5 L L 3 3 L 4 L L L 4 2 1 L
1 2 L L 1 L L L L 2 1 L
5 5 L L 5 6 6 L 3 4 L L 3 L 4 4 3 L
L L L L L L L
2 L L 1 L L L L 2 2 L
L L 1 L 1 L L L L
L L L L L L L
 L L L L L L L
L L L L L L L
1 L L 1 L 1 L L 1 L 1 2 L
4 4 L L 4 2 2 L 3 4 L L 3 L 4 2 1 L
2 2 L L 1 3 2 L 1 3 L L 3 L 4 5 2 L
1 L L 1 L L L L L
1 L L 1 L L L L L
1 L L 1 L L L L L
1 L L 1 L L L L 1 L
2 L L 3 2 L L L L 2 L
2 L L 1 L 1 L L L 1 L
L L 1 L L L L 1 1 L
2 2 L L 2 L 1 L L L 2 L
L L 1 L L L 1 L 1 L
2 L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
1 L L 2 2 L 1 1 L L L 2 L
JUMLAH TOTAL TINDAKAN
2 L L 1 2 L 1 L L L 2 L
JUMLAH TOTAL PEND
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L 2 L L L L L
MELAKUKAN KOORDINASI DENGAN B

L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L

L L L L L L L
 L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
3 L L 2 3 L 2 L L 2 L 2 2 L
2 L L 1 L 1 1 L L L 1 1 L
1 L L L L L L L
1 L L 1 L L L L 1 L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
JUMLAH TINDAKAN
L L L L L L L
JUMLAH TOTAL PEND
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L

L L L L L L L

L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
L L L L L L L
 L L L L L L L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

JUMLAH TOTAL KEGIATAN ILMIAH/SIANG KLINIK/SEMIN

 JUMLAH TOTAL PRECEPTOR S

JUMLAH

23

1587

48

2
 JUMLAH
24 25 26 27 28 29 30 31

1
0
0

0
0
0
0
0
0
0

24 25 26 27 28 29 30 31

L L
L L 6
L L 9
L L 8
JUMLAH TOTAL PENGKAJIAN 23

L L 19
L L 19
L L 5
L L 5
UKASI PADA PASIEN DAN KELUARGA 48

L L 0

L L 0

L L 15
L L 8
L L 19
 L L 8
L L 4
L L 0
L L 0
L L 0
L L 7
L L 21
L L 82
L L 46

L L 3

5 L L 6 7 89
5 L L 5 5 70
L L 0
2 L L 1 2 13
L L 0
4 L L 4 6 337
1 L L 2
L L 2 1 26
L L 1 2 6
L L 1 31
3 L L 6 8 67
L L 1 5
2 L L 1 2 10
L L 1 19
1 L L 1 2 25
L L 2
L L 0
L L 2 13
L L 0
L L 1 7
L L 0
L L 2 12
2 L L 2 21
L L 0
L L 1 10
L L 2
L L 1
L L 1 5
L L 2
L L 1
L L 0
L L 1 3 23
L L L 7
L L 1 1 5
L L 1 6
L L 0
 L L 1 3
L L 1 1 28
L L 1
L L 1 12

L L 2 1 14

L L 3 2 21
L L 3 2 30
L L 1 4
L L 2
L L 1
L L 0
L L 0
L L 1 3
L L 4 3 33
L L 1 4
L L 3 2 14
L L 2 1 10
L L 5
L L 4
L L 2
L L 2 7
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 3 11
L L 0
L L 0
L L 0
L L 1 10
L L 0
L L 0
L L 0
L L 1 3
L L 0
L L 4 4 35
L L 7
3 L L 4 4 59
L L 0
L L 3 10
L L 1 3
L L 0
 L L 0
L L 0
L L 1 8
3 L L 3 3 91
1 L L 3 4 36
L L 1 3
L L 1 3
L L 2
L L 1 4
L L 1 10
L L 5
L L 3
L L 1 10
1 L L 1 5
L L 2
L L 0
L L 0
L L 2 11
H TOTAL TINDAKAN KEPERAWATAN 1557
L L 1 9
MLAH TOTAL PENDOKUMENTASIAN 9
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 2
ORDINASI DENGAN BAGIAN TERKAIT 2

L L 0
L L 0
L L 0

L L 0

L L
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0

L L 0
 L L 0

L L 0

L L 0

L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L
1 L L 1 18
L L 7
L L 1
L L 1 4

L L 0

L L 0

L L 0

L L 0

L L 0

L L 0

L L 0
L L 0
L L
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
JUMLAH TINDAKAN KEPERAWATAN 30
L L 0
MLAH TOTAL PENDOKUMENTASIAN 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0

L L 0

L L 0

L L 0

L L 0
L L 0

L L 0

L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0

L L 0

L L 0

L L 0
L L 0
L L 0
0
L 0
0
L L 0
L L 0
L L 0
L L 0
 L L 0

24 25 26 27 28 29 30 31

0
0
0
0
0

0
 0

0
0
0

0
0

24 25 26 27 28 29 30 31

0
0
0
0
0
ANG KLINIK/SEMINAR/LOKAKARYA 0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
 0
OTAL PRECEPTOR SHIP/BIMBINGAN 0

0
0