PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama klien/Umur : Tn. Benhard

No. Tempat tidur : 911 A
Ruangan / RS : Lantai 9 / RSUD Pasar Minggu

Hari / Tanggal No. Jam, Tindakan keperawatan & Hasil Paraf &
Diagnosa Nama jelas
Selasa / 6 Dx I, II, III 07.30 DX 1 Fadzery R, dan
November 2018 Manajemen edema serebral Anida Karina
1. Memonitor TTV
Hasil :
TD : 150/90 MmHg
N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37 C
2. Memonitor tingkat kesadaran
Hasil : Compos Mentis
3. Catat keluhan sakit kepala
Hasil : ada
4. Memonitor TIK pasien dan respon
neurologi terhadap aktivitas perawatan
Hasil : status neurologis baik,
kesadaran compos mentis
5. Memonitor status neurologi dengan
ketat dan bandingkan dengan nilai
normal
Hasil : E:3 V:4 M:5
Dx 3 19.00
1. Mengobservasi pembatasan klien Kaltsum
dalam melakukan aktivitas Mutaqiya
H : Klien melakukan aktivitas dengan
dibantu oleh anaknya
19.10
2. Mengkaji faktor penyebab kelelahan Asri Nurani
 H : Adanya rettraksi dinding otot
19.20
3. Memonitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
distrimia, sesak nafas, diaporesis, Shinta Novebi
pucat, perubahan hemodinamik)
H : Wajah klien pucat, klien tampak
sedikit sesak
19.30
4. 13. Memonitor pola tidur dan istirahat
klien
H : Klien tampak selalu tidur

11.30 Dx 1
6. Memberikan obat paracetamol
1x1gram, ondansetron 3x1gram, adalat
oros 1x30mg, valsartan 1x80mg,
concor 1x2,5mg, ceftriaxone 3x1gram,
tramexamat 100mg, anlodipin 1x10mg
13.00 Dx 1
7. Memonitor respon babinsky dan
cushing
Hasil : Klien mampu memberikan
respon terhadap reflek babinski
8. memberi obat anti nyeri jika
diperlukan
Hasil : Amlodipine 1x10 mg

14.30 Dx 2 Eri Cangra

1. Memonitor Lunan R
kecepatan,irama,kedalaman dan
kesulitan bernafas
Hasil : RR : 24 x/menit , irama nafas
 weezing, kedalaman pernafasan dalam,
kesulitan bernafas tidak ada.
15.30 Dx 2
2. Memonitor TTV Dhaifina Idzni
Td : 140/80 MmHg kiasati
N : 86 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 37 C
3. Memonitor suara nafas tambahan
seperti ngorok atau mengi
Hasil : suara nafas weezing
4. Memonitor keluhan sesak nafas
pasien,termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut
Hasil : klien tidak sesak nafas
5. Memonitor oksigenasi dan pengukuran
awal untuk meningkatkan oksigenasi
yang adekuat
Hasil : klien tidak menggunakan nasal
kanul
6. Memonitor gcs
Hasil : E:3 V:4 M:5
16.30 Dx 1
7. Memonitor perbedaan terhadap tajam
tumpul atau panas dingin
Hasil : Klien mampu mengatakan
perbedaan tajam tumpul atau panas
dingin
17.00 Sylva N.N
8. Berkolaborasi dalam pemberian terapi
dengan dokter
Hasil :
 Ondansentron 3x1 g
Paracetamol 1 g Wiwik Puji
Adalat oros 1x30 mg Rahayu
Falsartan 1x80 mg
Concor 1x2,5 mg
Ceftriaxon 3x1 g
Tranexamat 100 mg
Amlodipine 1x1m mg
Rabu / 7 Dx 1,II,III DX I 08.00 Fadzery
November 2018 1. Memonitor TTV Ramahdan
H : TD : 140/80 mmhg
S : 37˚C
RR : 22 x / menit
N : 88 x / menit
09.00
2. Memonitor TIK pasien dan respon
neurologi terhadap aktivitas perawatan Shinta Novebi
H : Pasien memiliki tingkat kesadaran
E3V4M5, muntah proyektil (-)
DX I, II
11.00
3. Memberikan obat
H : Paracetamol 1 gram, ondansetron 3x1 Asri Nurani
gram, adalat oros 1x30 mg, valsartan 1x80
mg, concor 1x2,5 mg, ceftriaxon 3x1 gram,
tranexamat 100 mg, amlodipin 1x10 mg
DX II
11.30
4. Memberikan O2 nasalkanul
H : 3 liter per menit Titi indahsari
12.00
5. Memonitor suara nafas tambahan seperti
ngorok atau mengi Anida Karina
H : Didapat bunyi pernapasan whezing
DX I
14.30
6. Memonitor TTV
H : TD : 140/70 Kaltsum
S : 36,8˚C Muttaqiya
RR : 21 x / menit
N : 86 x / menit
DX II
15.30
7. Memberikan O2 nasal kanul Wiwik Puji
H : 3 liter per menit Rahayu
17.00
8. Mengecek GDS
H : 200 mg/dl Yosfia Amalia
DX I, II
17.20
9. Memberikan obat
H : Ondansetron 3x1 gram, ceftriaxon 3x1 Eri Cangra
gram, tranexamat 100 mg Lunan
DX III
19.00
10. Mengobservasi pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas Dhaifina Idzni
H : Klien melakukan aktivitas dengan dibantu
oleh anaknya
19.10
11. Mengkaji faktor penyebab kelelahan
H : Adanya rettraksi dinding otot Sylva Nur
19.20 Novyanita
12. Memonitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, distrimia,
 sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik) Yosfia Amalia
H : Wajah klien pucat, klien tampak sedikit
sesak
19.30
13. Memonitor pola tidur dan istirahat klien
H : Klien tampak selalu tidur

Kamis / 8 Dx I,II,III 07.30 Dx 1 Yosfia Amalia

November 2018 1. Memonitor TTV
Hasil :
TD : 140/80 MmHg
N : 84 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,5 C
2. Memonitor tingkat kesadaran
Hasil : Compos Mentis
3. Catat keluhan sakit kepala
Hasil : ada
4. Memonitor TIK pasien dan respon
neurologi terhadap aktivitas perawatan
Hasil : status neurologis baik,
kesadaran compos mentis
5. Memonitor status neurologi dengan
ketat dan bandingkan dengan nilai
normal
Hasil : E:4 V:5 M:6
11.30 Dx 1
6. Berkolaborasi dalam pemberian
terapi dengan dokter
Hasil :
Ondansentron 3x1 g
Paracetamol 1 g
 Adalat oros 1x30 mg
Falsartan 1x80 mg
Concor 1x2,5 mg
Ceftriaxon 3x1 g
Tranexamat 100 mg
Amlodipine 1x1m mg
Dx 3 10.00
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang diinginkan
Hasil : klien mampu mobilisasi
sendiri
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi
dan memperoleh sumber-sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Hasil : mendekatkan bel,
mendekatkan peralatan yang di
butuhkan
4. Kaji status fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan sesuai
dengan konteks usia dan
perkembangan
Hasil : klien memiliki bb : 110,
perkembangan klien : ssebelum sakit
klien selalu memakan makanan secara
berlebihan
Dx 3 13.00
5. Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaan secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami
Hasil : klien mengatakan berat untuk
melkaukan aktifitas
6. Tentukan jenis dan banyaknya
 aktivitas yang dibutuhkan untuk
menjaga ketahanan
Hasil : klien mampu duduk di tempat
tidur sendiri, klien mampu mobilisasi
tanpa bantuan
14.30 Dx 1
1. Memonitor TTV
a. TD :130/80 MmHg
b. N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
c. S : 36,7 C
2. Memonitor tingkat kesadaran
Hasil : Compos Mentis
3. Catat keluhan sakit kepala
Hasil : ada
4. Memonitor TIK pasien dan respon
neurologi terhadap aktivitas
perawatan
Hasil : status neurologis baik,
kesadaran compos mentis
5. Memonitor status neurologi dengan
ketat dan bandingkan dengan nilai
normal
asil : E:4 V:5 M:6

Dx 1. 16.30
1. Memberikan obat
Hasil : Paracetamol 1 gram,
ondansetron 3x1 gram, adalat oros
1x30 mg, valsartan 1x80 mg, concor
1x2,5 mg, ceftriaxon 3x1 gram,
tranexamat 100 mg, amlodipin 1x10
mg