I.

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
1. Nama Pasien : An CLN
2. Umur : 8 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Nama Ayah : Tn T
6. Umur : 52 Tahun
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Buruh Bangunan
9. Nama Ibu : Ny M
10. Umur : 45 Tahun
11. Pendidikan : SMP
12. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
13. Alamat : Serang Wetan, Babakan, Kabupaten Cirebon

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Demam 4 hari.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang anak berusia 8 tahun dibawa ke IGD rumah sakit waled oleh
orang tuanya dengan keluhan demam tinggi terus menerus sejak 6 hari
SMRS. Keluhan disertai mual, muntah, nyeri kepala, dan nyeri perut
terutama dibagian ulu hati. Dalam sehari muntah sebanyak < 3x berupa
cair dan sisa makanan. Keluhan gusi berdarah, mimisan, BAB hitam,
BAB cair, dan bintik merah pada kulit disangkal. Untuk meredakan
keluhan, pasien sudah meminum obat yang diberikan oleh dokter umum,
namun belum membaik.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah sakit seperti saat ini, sebelumnya hanya beberapa
kali demam yang reda dengan meminum obat penurun panas.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dan orang disekitar rumah pasien yang menderita
penyakit atau keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pengobatan
Sebelum dibawa ke IGD RSUD waled, pasien sudah berobat ke praktik
dokter umum. Oleh dokter umum, pasien diberikan obat penurun panas
dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan widal. Setelah dilihat hasil
nya, pasien dirujuk ke RSUD waled.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
a. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
b. Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
b. Frekuensi Denyut Nadi : 120 x/menit
c. Frekuensi Pernapasan : 24 x/menit
d. Suhu : 38,1 ºC
3. Status Antropometri
a. Berat Badan : 24 kg
b. Tinggi Badan : 120 cm
4. Status Gizi
a. BB/U : Berat badan normal dengan SD 0
b. TB/U : Berat badan normal dengan SD 0
c. BB/TB : Berat badan normal dengan SD 0
d. BMI/U : Berat badan normal dengan SD 0
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Normocephal (+), UUB datar (+)
b. Mata
Ca -/-, si -/-
 c. Telinga
Bentuk normal +/+, simetris (+), NT +/+, Sekret -/-
d. Hidung
Bentuk normal (+), Septum deviasi (-), NT (-), Sekret -/-, Nasal
bleeding -/-
e. Mulut
Pucat (-), Sianosis (-), Thypoid tongue (-), carries (-)
f. Leher
Pemesaran KGB (-/-)
g. Thorax
1) Pulmo : VBS +/+, Rh-/-, Wh -/-, retraksi (-)
2) Cor : Bunyi Jantung I dan II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
h. Abdomen
BU (+), Soepel, Timpani (+), NT epigastrium (+)
i. Ekstermitas
Akral hangat (+), Edema (-), CRT < 3”
j. Kulit
Ptekie (-), Rumple leed (+)

D. DIAGNOSIS BANDING
1. Dengue Hemorrhagic Fever Grade I
2. Thypoid Fever

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin
a. Hemoglobin : 13,9
b. Hematokrit : 40
c. Trombosit : 55.000
d. Leukosit : 1.900
 2. Widal Test
a. S. Typhi O : (+) 1/320
b. S. Paratyphi AO : (-)
c. S. Paratyphi BO : (-)
d. S. Paratyphi CO : (-)
e. S. Typhi H : (+) 1/160
f. S. Paratyphi AH : (-)
g. S. Paratyphi BH : (-)
h. S. Paratyphi CH : (+) 1/80

F. DIAGNOSIS KERJA
Dengue Hemorrhagic Fever Grade I

G. PENATALAKSANAAN
1. IVFD RL 5cc/kgbb/jam
2. Paracetamol 3x300mg IV + Kompres hangat
3. Ondansetron 3x2mg IV
4. Ranitidine 2x25mg IV
5. Anjuran banyak minum
6. Pemantauan TTV tiap 3 jam dan jumlah urine
7. Cek DR tiap 12 jam

H. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : Ad bonam
2. Quo ad sanationam : Ad bonam
3. Quo ad functionam : Ad bonam
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. ETIOLOGI
Virus dengue tipe 1, 2, 3, dan 4 (gol. Arthropod borne virus group
yang ditularkan melalui gigitan banyak spesies nyamuk Aedes (antara lain
Aedes aegypti dan Aedes albopictus)

B. MANIFESTASI KLINIS dan LABORATORIUM

Secara umum penderita dengue ditandai oleh demam yang mendadak

tinggi dan terus-menerus. Secara klinis dibagi menjadi tiga fase:
1. Fase Febrile
Ditandai dengan demam yang mendadak tinggi, disertai nyeri
kepala, nyeri otot seluruh badan, nyeri sendi, kemerahan pada wajah
(flushing), dan eritema kulit. Gejala nonspesifik seperti anoreksia,
nausea, dan muntah sering ditemukan. Pada fase ini secara klinis sulit
untuk membedakan kasus dengue berat dengan yang tidak berat. Pada
pemeriksaan laboratorium darah, penurunan jumlah leukosit (leukopenia)
merupakan kelainan yang ditemukan paling awal. Jumlah trombosit dan
 nilai hematokrit sering kali masih dalam batas normal. Fase ini biasanya
berlangsung selama 2–7 hr.
2. Fase Kritis
Terjadi pada saat suhu tubuh mulai mengalami penurunan sampai
mendekati batas normal (defervescence). Biasanya fase ini terjadi pada
hari ke-3–7 (paling sering hari ke 4–6) sejak dari mulai sakit. Pada saat
ini biasanya mulai terjadi permeabilitas kapiler ↑ yang ditandai nilai
hematokrit ↑ disertai jumlah trombosit ↓ secara nyata. Fase ini biasanya
berlangsung singkat selama 24–48 jam. Pada penderita yang tidak
mengalami ↑ permeabilitas kapiler akan menunjukkan perbaikan klinis
menuju kesembuhan, sebaliknya bila terjadi ↑ permeabilitas kapiler yang
hebat, akan terjadi perembesan plasma (plasma leakage), dan apabila
tidak mendapat terapi cairan yang memadai, dapat → syok sampai
kematian.
3. Fase Pemulihan
Ditandai dengan perbaikan keadaan umum, nafsu makan pulih,
hemodinamik stabil, dan diuresis cukup. Keadaan ini akan berlangsung
secara berangsur dalam waktu 48–72 jam. Nilai hematokrit akan
mengalami ↓ sampai stabil dalam rentang normal disertai ↑ jumlah
trombosit secara cepat menuju nilai normal.

C. DERAJAT DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat (pada setiap
derajat sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi)
1. Derajat I
Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan ialah uji bendung.
2. Derajat II
Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan
lain.
 3. Derajat III
Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan
nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar
mulut, kulit dingin dan lembap dan anak tampak gelisah.
4. Derajat IV
Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah
tidak terukur.

D. PENDERITA RESIKO TINGGI

Faktor pada pejamu yang merupakan risiko untuk terjadi penyakit
dengue yang lebih berat atau terjadi penyulit:
1. Bayi (<1 th)
2. Obesitas
3. Penderita ulkus peptikum
4. Wanita sedang menstruasi atau perdarahan vagina yang abnormal
5. Penyakit hemolitik seperti defisiensi glucose-6-phosphatase
dehydrogenase (G-6-PD), thalassemia, dan hemoglobinopati lain
6. Penyakit jantung bawaan
7. Penyakit kronik seperti diabetes melitus, hipertensi, asma, gagal ginjal
kronik, dan sirosis hati
8. Penderita yang sedang dalam pengobatan steroid atau nonsteroidal anti-
inflammatory drug (NSAID)

E. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Probable
Demam akut dengan dua atau lebih dari:
a. Nyeri kepala
b. Nyeri retroorbital
c. Mialgia
d. Artralgia
e. Ruam
 f. Manifestasi perdarahan
g. Leukopenia (leukosit ≤5.000/mm3)
h. Trombositopenia (trombosit <150.000/mm3)
i. Hematokrit ↑ (5–10%)
Dan setidaknya satu dari:
a. Serologi (+) pada sampel darah: titer ≥1.280 dengan tes inhibisi
hemaglutinasi, titer IgG sebanding dengan enzyme-linked
immunosorbent assay, atau tes IgM antidengue (+)
b. Kejadian pada lokasi dan waktu yang sama untuk demam dengue

2. Diagnosis Confirmed
Kasus probable ditambah setidaknya satu dari:
a. Isolasi virus dengue dari darah, LCS, atau sampel autopsi
b. Titer IgG serum ↑ ≥4× lipat (dengan tes inhibisi hemaglutinasi) atau
IgM antidengue spesifik ↑
c. Deteksi virus atau antigen di jaringan, serum, atau LCS melalui
imunohistokimia, imunofluoresens, atau enzyme-linked
immunosorbent assay
d. Terdeteksinya virus bagian genomik melalui RT-PCR

3. Diagnosis Dengue Haemorrhagic Fever (Demam Berdarah

Dengue/DBD)
Semua dari berikut ini:
a. Demam akut dengan durasi 2–7 hr
b. Manifestasi perdarahan dengan tanda: tes tourniquet (+), petekia,
ekimosis, atau purpura, atau perdarahan mukosa, saluran cerna, tempat
penyuntikan, atau tempat lain
c. Trombosit ≤100.000/mm3
d. Terdapat tanda kebocoran plasma akibat permeabilitas vaskular ↑
yang ditandai dengan: Peningkatan hematokrit/hemokonsentrasi ≥20%
dari baseline atau penurunan pada konvalesens, atau terdapat
 kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites,
hipoproteinemia/hipoalbuminemia

4. Dengue Shock Syndrome (Sindrom Syok Dengue/SSD)

Kriteria untuk DBD seperti di atas dengan tanda syok:
a. Takikardia, ekstremitas dingin, CRT memanjang, nadi lemah, letargis,
gelisah yang mungkin merupakan ↓ perfusi otak
b. Tekanan nadi ≤20 mmHg, dengan tekanan diastol ↑, misal 100/80
mmHg
c. Hipotensi menurut usia, didefinisikan dengan tekanan sistol <80
mmHg untuk usia <5 th atau 80–90 mmHg untuk anak yang lebih
besar dan dewasa

F. PENATALAKSANAAN
1. Penderita Tersangka Dengue atau Demam Dengue
a. Penderita tersangka dengue atau demam dengue dengan keadaan
umum masih baik, tidak ada faktor risiko dan atau tanda-tanda bahaya
(warning sign) masih dapat dirawat di rumah (rawat jalan)
b. Disarankan menjalani istirahat yang cukup
c. Cukup asupan cairan (sebaiknya hindari air putih biasa atau plain
water), seperti susu, jus buah, cairan elektrolit isotonik, cairan
rehidrasi oral (oralit), dan air tajin. Hindari kelebihan cairan,
khususnya pada usia bayi dan anak (balita)
d. Pemberian antipiretik golongan parasetamol. Dosis 10 mg/kgBB tiap
dosis dengan interval pemberian tidak lebih sering dari tiap 6 jam
(dalam 1 hr ≤5× pemberian). Golongan salisilat (aspirin) dan NSAID
lain tidak dianjurkan
e. Apabila diperlukan kompres, gunakan air hangat kuku (tepid water),
pada daerah dahi, ketiak, dan anggota tubuh
f. Selama penderita masih demam dilakukan pemeriksaan laboratorium
berkala setiap hari (jumlah leukosit, trombosit, dan hematokrit)
 g. Dianjurkan segera ke rumah sakit apabila ada tanda-tanda bahaya,
yaitu:
1) Tidak ada perbaikan atau terjadi perburukan secara klinis
(khususnya pada saat perubahan dari demam menuju penurunan
suhu tubuh atau masa defervescence)
2) Muntah persisten → asupan cairan tidak adekuat (↓)
3) Nyeri perut hebat
4) Letargis atau gelisah, atau derajat kesadaran ↓ mendadak
5) Terdapat perdarahan berupa epistaksis, feses/kotoran berwarna
kehitaman (melena), muntah darah (hematemesis), perdarahan
menstruasi yang berlebihan, urin berwarna kehitaman
(hemoglobinuria), dan urin berwarna kemerahan (hematuria)
6) Tampak pucat, tangan dan kaki teraba dingin serta lembap
7) Produksi urin ↓ atau tidak ada dalam 4–6 jam terakhir
8) Hasil pemeriksaan laboratorium darah → nilai hematokrit ↑
signifikan (dengan atau tanpa disertai jumlah trombosit ↓)

2. Penderita DBD dan Demam Dengue yang Dirawat (Rawat Inap)

a. Pemberian cairan melalui infus harus segera dimulai pada penderita
dengan asupan cairan oral yang kurang (muntah atau malas minum),
nilai hematokrit ↑ dan terdapat tanda-tanda bahaya, khususnya tanda
syok
b. Jumlah cairan yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan rumatan
dan kehilangan cairan, tidak boleh kurang maupun kelebihan
c. Penting untuk melakukan pemantauan parameter berikut secara
berkala:
1) Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan, serta tanda dan
gejala lain yang merupakan tanda bahaya
2) Perfusi jaringan perifer (CRT) perlu dipantau secara cermat, karena
merupakan indikator awal gangguan sirkulasi yang mudah diamati
 3) Tanda-tanda vital seperti suhu tubuh, frekuensi nadi, pernapasan,
dan tekanan darah harus diperiksa sekurang-kurangnya setiap 2–4
jam pada penderita yang tidak syok, serta setiap 1–2 jam pada
penderita syok
4) Pemeriksaan berkala nilai hematokrit bergantung pada keadaan
penderita dan ↑ nilai hematokrit. Pada demam dengue setiap 12–24
jam, DBD setiap 6–12 jam, dan pada SSD atau terdapat perdarahan
berat lebih sering lagi (tiap 2–4 jam)
5) Keluaran urin (urine output) harus dicatat min. setiap 8–12 jam
pada kasus nonsyok, sedangkan pada keadaan syok atau pada
keadaan kelebihan cairan setiap 1 jam

3. Pemberian Cairan pada DBD Derajat I dan II

a. Jenis cairan yang dianjurkan yaitu cairan kristaloid isotonik, hindari
cairan hipotonik
b. Cairan koloid (hiperonkotik) seperti dekstran 40 dan hydroxyl-ethyl
starch (HES) dapat digunakan pada keadaan terjadi perembesan
plasma yang masif, atau bila tidak terdapat respons terhadap
pemberian cairan kristaloid dalam jumlah yang cukup
c. Jumlah cairan yang diberikan adalah jumlah kebutuhan rumatan
ditambah kekurangan (defisit) sebesar 5% (setara dengan dehidrasi
sedang)
d. Lama pemberian cairan infus biasanya tidak boleh lebih dari 60–72
jam
e. Pada penderita dengan obesitas, untuk penghitungan jumlah cairan
yang dibutuhkan harus menggunakan BB ideal
f. Jumlah cairan yang dibutuhkan untuk 1 hr harus diberikan dengan
penghitungan atau kecepatan dalam tiap 1 jam dan disesuaikan dengan
kondisi klinis serta hasil pemeriksaan nilai hematokrit
g. Transfusi suspensi trombosit tidak boleh diberikan atas indikasi
trombositopenia semata tanpa ada perdarahan yang berat (tidak
 dianjurkan memberikan transfusi trombosit profilaksis). Bila tidak ada
perdarahan yang nyata, transfusi trombosit dapat dipertimbangkan bila
jumlah trombosit <10.000/mm3

4. Pemberian Cairan pada DBD Derajat III dan IV (SSD)

a. SSD merupakan syok hipovolemik yang disebabkan perembesan
plasma akibat ↑ permeabilitas vaskular yang ditandai dengan ↑
resistensi vaskular secara sistemik (ditandai dengan penyempitan
tekanan nadi, tekanan darah sistol relatif tetap, sedangkan tekanan
darah diastol ↑)
b. Apabila terjadi hipotensi harus dipertimbangkan sudah terjadi
perdarahan berat biasanya berupa perdarahan saluran cerna yang
tersembunyi sebagai penyebab syok selain akibat perembesan plasma
c. Pada DBD derajat III, biasanya masih memberikan respons dengan
kristaloid dengan jumlah 10 mL/kgBB/jam atau bolus dalam 30 mnt.
Selanjutnya jumlah dikurangi secara bertahap sesuai keadaan klinis
dan nilai hematokrit
d. Pada DBD derajat IV, jumlah cairan 10 mL/kgBB diberikan dalam
10–15 mnt atau 20 mL/kgBB dalam 30 mnt. Selanjutnya jumlah
cairan disesuaikan sama seperti pada DBD derajat III

5. Penatalaksanaan Ensefalopati Dengue

a. Pada umumnya ensefalopati dengue disebabkan atau ditandai oleh
ensefalopati hepatik, karena itu penatalaksanaannya sama dengan
tatalaksana ensefalopati hepatik, yaitu:
b. Pertahankan jalan napas dan oksigenasi yang adekuat (terapi oksigen)
c. Hindari atau cegah tekanan tinggi intrakranial (TTIK) atau atasi bila
sudah terjadi:
1) Posisikan penderita dengan kepala ditinggikan sekitar 30°
2) Retriksi cairan tidak boleh >80% kebutuhan cairan rumatan
3) Ganti ke cairan koloid bila terus terjadi ↑ nilai hematokrit
 4) Beri diuretika bila terdapat tanda-tanda kelebihan cairan
5) Segera dilakukan pemasangan pipa endotrakeal untuk menghindari
hiperkarbia
6) Pemberian kortikosteroid dapat dipertimbangkan untuk
menurunkan TTIK, diberikan deksametason dengan dosis 0,15
mg/kgBB/dosis setiap 6–8 jam secara i.v.
d. Menurunkan produksi amonia
e. Pertahankan kadar gula darah pada 80–100 mg/dL
f. Koreksi gangguan elektrolit dan keseimbangan asam basa
g. Berikan vitamin K1 secara i.v. dengan dosis 3 mg untuk anak usia <1
th; 5 mg usia 1–5 th; dan 10 mg pada usia >5 th
h. Bila terdapat kejang dapat diberikan antikonvulsi
i. Pemberian transfusi darah dianjurkan PRC segar bila terdapat
indikasi. Hindari pemberian transfusi komponen darah karena
kelebihan cairan dapat → TTIK
j. Indikasi pemberian antibiotik empiris bila ada dugaan superinfeksi
oleh bakteri
k. Obat H2-blocker atau proton pump inhibitor dapat diberikan untuk
mengatasi perdarahan gastrointestinal
l. Hindari pemberian obat-obatan lain tanpa indikasi karena akan
memperberat kerja hati
m. Pertimbangkan tindakan plasmaferesis atau hemodialisis bila
diperlukan
G. KRITERIA UNTUK PULANG DARI PERAWATAN
1. Bebas demam sekurangnya 24 jam tanpa pemberian antipiretik
2. Pada SSD min. 2–3 hr sesudah syok teratasi
3. Nafsu makan sudah pulih kembali
4. Secara klinis tampak perbaikan
5. Tidak terdapat tanda distres pernapasan akibat efusi pleura atau kelebihan
cairan dan tidak terdapat asites
6. Jumlah trombosit naik min. mencapai 50.000/mm3
7. Bila terpaksa pulang dengan jumlah trombosit <50.000/mm3, maka
dianjurkan untuk membatasi kegiatan fisik yang cenderung menimbulkan
trauma selama 1–2 mgg. Pada umumnya jumlah trombosit akan kembali
normal pada penderita tanpa penyulit dalam waktu 3–5 hr