Patogenesis Osteoporosis Tipe I (Pasca Menopause)

Setelah menopause, maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama pada decade awal setelah
menopause, sehingga insidens fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Penurunan densitas
tulang terutama pada tulang trabekular, karena memiliki permukaan yang luas dan hal ini dapat
dicegah dengan terapi sulih estrogen. Petanda resorpsi tulang dan formasi tulang, keduanya
meningkat menunjukkan adanya peningkatan bone turnover. Estrogen juga berperan
menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel-sel mononuklear,
seperti IL-1, IL-6 dan TNF-α yang berperan meningkatkan kerja osteoklas. Dengan demikian
penurunan kadar estrogen akibat menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin
tersebut sehingga aktifitas osteoklas meningkat.

Selain peningkatan aktifitas osteoklas, menopause juga menurunkan absorpsi kalsium di usus
dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal. Selain itu, menopause juga menurunkan sintesis
berbagai protein yang membawa 1,25(OH)2D, sehingga pemberian estrogen akan meningkatkan
konsentrasi 1,25(OH)2D di dalam plasma. Tetapi pemberian estrogen transdermal tidak akan
meningkatkan sintesis protein tersebut, karena estrogen transdermal tidak diangkut melewati
hati. Walaupun demikian, estrogen transdermal tetap dapat meningkatkan absorpsi kalsium di
usus secara langsung tanpa dipengaruhi vitamin D.

Untuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium akibat menopause, maka kadar PTH akan
meningkat pada wanita menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat. Pada menopause,
kadangkala didapatkan peningkatan kadar kalsium serum, dan hal ini disebabkan oleh
menurunnya volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat, sehingga
meningkatkan kadar kalsium yang terikat albumin dan juga kadar kalsium dalam bentuk garam
kompleks. Peningkatan bikarbonat pada menopause terjadi akibat penurunan rangsang respirasi,
sehingga terjadi asidosis respiratorik. Walaupun terjadi peningkatan kalsium yang terikat
albumin dan kalsium dalam garam kompleks, kadar ion kalsium tetap sama dengan keadaan
premenopausal.
 (Patogenesis osteoporosis tipe I / pasca menopause)

Patogenesis Osteoporosis Tipe II dan fraktur

Selama hidupnya seorang wanita akan kehilangan tulang spinalnya sebesar 42% dan kehilangan
tulang femurnya sebesar 58%. Pada decade ke delapan dan Sembilan kehidupannya, terjadi
ketidakseimbangan remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi
tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa tulang,
perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan risiko fraktur. Peningkatan resorpsi tulang
merupakan risiko fraktur yang independen terhadap BMD. Peningkatan osteokalsin seringkali
didapatkan pada orang tua, tetapi hal ini lebih menunjukkan peningkatan turnover tulang dan
bukan peningkatan formasi tulang.

Sampai saat ini belum diketahui secara oasti penyebab penurunan fungsi osteoblas pada orang
tua, diduga karena penurunan kadar estrogen dan IGF-1.
Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua. Hal ini disebabkan oleh
asupan kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorpsi dan paparan sinar matahari
yang rendah. Akibat defisiensi kalsium, akan timbul hiperparatiroidisme sekunder yang persisten
sehingga akan semakin meningkatkan resorpsi tulang dan kehilangan massa tulang.

Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang pada orang tua adalah
faktor genetik dan lingkungan (merokok, alkohol, obat-obatan, imobilisasi lama).

Defisiensi estrogen, ternyata juga merupakan masalah yang penting sebagai salah satu penyebab
osteoporosis pada orang tua, baik pada laki-laki maupun perempuan. Demikian juga kadar
testosterone pada laki-laki. Defisiensi estrogen pada laki-laki juga berperan pada kehilangan
massa tulang. Penurunan kadar estradiol 40pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan
osteoporosis. Karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause (penurunan kadar estrogen
yang mendadak), maka kehilangan massa tulang yang besar seperti pada wanita tidak pernah
terjadi. Estrogen pada laki-laki berfungsi mengatur resorpsi tulang, sedangkan estrogen dan
progesteron mengatur formasi tulang. Kehilangan massa tulang trabekular pada laki-laki
berlangsung linier, sehingga terjadi penipisan trabekula, tanpa disertai putusnya trabekula seperti
pada wanita. Penipisan trabekula pada laki-laki terjadi karena penurunan formasi tulang,
sedangkan putusnya trabekula pada wanita disebabkan karena peningkatan resorpsi yang
berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastis pada waktu menopause.

Dengan bertambahnya umur, remodeling endokortikal dan intrakortial akan meningkat, sehingga
kehilangan tulang terutama terjadi pada tulang kortikal dan meningkatkan risiko fraktur tulang
kortikal, misalnya pada femur proksimal. Total permukaan tulang untuk remodeling tidak
berubah dengan bertambahnya umur, hanya berpindah dari tulang trabekular ke tulang kortikal.
Pada laki-laki tua, peningkatan resorpsi endokortikal tulang panjang akan diikuti peningkatan
formasi periosteal, sehingga diameter tulang panjang akan meningkat dan menurunkan risiko
fraktur pada laki-laki tua.

Risiko fraktur yang juga harus diperhatikan adalah risiko terjatuh yang lebih tinggi pada orang
tua dibandingkan orang yang lebih muda. Hal ini berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,
gangguan keseimbangan dan stabilitas postural, gangguan penglihatan, lantai yang licin atau
tidak rata dan lain sebagainya. Pada umumnya, risiko terjatuh pada orang tua tidak disebabkan
oleh penyebab tunggal.
 (Patogenesis Osteoporosis tipe II dan fraktur)

Patofisiologi Osteoporosis

(intinya : Hiperekspresi RANKL dan hipoekspresi OPG)

RANKL RANKL Receptor

Osteoblas Osteoklas
MCSF MCSF Receptor

RANKL

OPG (menghambat)
Sel osteoklas juga terbentuk dari sel prekursor yang kemudian berdiferensiasi menjadi sel
osteoklas matang. Sel prekursor adalah stem sel hematopoetik yang disebut monosit. Osteoklas
mengabsorbsi tulang dengan cara menempel pada permukaan tulang dan menurunkan pH
sekelilingnya sehingga mencapai kadar asam sekitar 4,5. Mineral tulang kemudian menjadi larut
dan kolagen menjadi pecah.

Diferensiasi dan fungsi osteoklas terutama diatur dengan:

1. Macrophage Colony-Stimulating Factor (M-CSF)

Macrophage Colony-Stimulating Faktor (M-CSF) diperlukan untuk kelangsungan dan

diferensiasi prekursor osteoklas. Zat ini dibentuk oleh sel osteoklas. M-CSF membantu
diferensiasi osteoklas dengan cara berikatan pada reseptornya (c-Fms) pada awal prekursor
osteoklas. Ketiadaan 1v1-CSF akan menyebabkan terhentinya diferensiasi pada tahap
preosteoklas.

2. Receptor for Activation of Nuclear Factor Kappa B Ligand (RANKL)

RANKL merupakan reseptor yang berada pada permukaan sel prekursor osteoklas. RANKL
diekspresikan pada permukaan sel osteoblas dan berikatan dengan (merupakan suatu ligand)
RANKL. Pengikatan RANKL ke RANKL menyebabkan diferensiasi dan pematangan sel
prekursor osteoklas menjadi sel osteoklas matang. Ikatan ini menghasilkan suatu kaskade, yaitu
aktivasi Nuclear Factor Kappa B (NF-Kappa B), sesuai dengan namanya. Ketiadaan NF-Kappa
B dapat menyebabkan penyakit tulang berupa osteoporosis.

3. Osteoprotegerin (OPG)

Osteoprotegerin (OPG) dibentuk oleh osteoblas (seperti halnya sejumlah jenis sel lainnya) dan
menghalangi pembentukan osteoklas dan resorpsi tulang. Zat ini juga berkaitan dengan RANKL
(Receptor for Activation of Nuclear Faktor Kappa B Ligand), Ketika OPG berikatan dengan
RANKL maka ini akan mencegah RANKL berikatan dengan RANKL, sehingga menyebabkan
hambatan terhadap pembentukan osteoklas. Pada osteoporosis, hipoekspresi OPG menyebabkan
hiperekspresi RANKL sehingga terbentuk banyak osteoklas.
Daftar Pustaka

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Edisi V 2009, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta.