1.

SKENARIO MUTU PELAYANAN KESEHATAN PRIMER di PUSKESMAS (Khususnya Pelayanan Ibu

Hamil) Dr.Sukmawan baru tiga bulan ditugaskan sebagai dokter fungsional di sebuah Puskesmas
terpencil di Papua Barat. Satu bulan yang lalu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten memberikan
tanggung jawab struktural sebagai Kepala Puskesmas karena kelangkaan tenaga kesehatan
profesional. Data pencatatan dan pelaporan di Puskesmas setahun terakhir menunjukkan kunjungan
pemeriksaan ibu hamil rendah sebesar 40%, dengan K4 45% selain itu data AKI cukup tinggi sekitas
70/1000 kelahiran hidup. Sebagai manajer Puskesmas, dr.Sukmawan menganalisis faktor internal
maupun eksternal manajemen Puskesmas yang mungkin mempengaruhi kinerja dan produktivitas
petugas. Dr.Sukmawan menggunakan diagram tulang ikan (fish bone) untuk mengidentifikasi dan
mengklarisifikasi akar penyebab kualitas rendah, khususnya faktor internal. Wawancara dengan staf
Puskesmas diperoleh keterangan bahwa selain petugas Puskesmas memiliki motivasi rendah. Untuk
mencari penyebab rendahnya motivasi staf Puskesmas Dr.Sukmawan menganalisis dengan
menggunakan Teori motivasi dari Maslow dan Herzberg. 1

2. PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Puskesmas adalah suatu persatuan kesehatan fungsional

merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat disamping juga membina peran serta
masyarakat,memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah
kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. Oleh karena itu, puskesmas diharapkan dapat menjadi
tempat untuk memperbaiki kesehatan masyarakat Indonesia. Tetapi dalam kenyataanya puskesmas
tidak dapat memenuhi fungsinya dengan baik. Apalagi puskesmas yang berada di desa-desa kecil.
Banyak keluhan masyarakat desa yang mengatakan masalah pelayanan,tenaga medis serta
manajemen puskesmas yang masih buruk dan tidak bisa memberikan pelayanan secara maksimal
kepada masyarakat Indonesia. Data pencatatan dan pelaporan di puskesmas setahun terakhir
menunjukan kunjungan pemeriksaan ibu hamil rendah sebesar 40%,dengan K4 45% selain itu data
AKI cukup tinggi sekitar 70/1000 kelahiran hidup. Analisis dilakukan dari faktor internal maupun
eksternal management puskesmas yang mungkin mempengaruhi kinerja dan produktifitas petugas.
Menggunakan diagram tulang ikan(fish bone) untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasi akar
penyebab kualitas rendah 2

3. ,khususny faktorinternal. Salah satu faktor penyebabny adalah motivasi yang rendah dari petugas.
Rendahnya motivasi petugas ini dianalisis dengan teori motivasi dari Maslow dan Herzberg.
Permasalahan- permasalahan yang tersebut diatas akan menjadi bahan bahasan dalam makalah ini.
RUMUSAN MASALAH - Apakah penyebab rendahnya motivasi staf puskesmas? - Program apakah
yang disusun untuk peningkatan cakupan pelayanan kesehatan ibu (K4)? - Menjelaskan mutu
pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai dengan program yang direncanakan / disusun. TUJUAN 1.
TUJUAN UMUM Mengetahui penyebab kematian ibu di papua barat terutama puskesmas wilayah
Papua Barat. 2. TUJUAN KHUSUS 1. Mampu menjelaskan penyebab rendahnya motivasi Tenaga
Kesehatan Puskesmas 2. Mampu menyusun program untuk peningkatan cakupan pelyanan
kesehatan ibu (K1-K4) 3

4. 3. Mampu menjelaskan mutu pelayanan kesehaatan ibu sesuai dengan program yang direncakan
atau disusun ANALISIS KASUS Beberapa alternatif kausa yang menyebabkan kunjungan pemeriksaan
ibu hamil rendah di Papua Barat dapat dilihat pada gambar fishbone dibawah ini : Gambar 1.
Fishbone alternatif kausa tentang rendahnya kunjungan pemeriksaan ibu hamil di Papua Barat
Berdasarkan fishbone alternatif kausa serta cara penanggulangan diatas, rendahnya kunjungan
pemeriksaan ibu hamil di Papua Barat disebabkan oleh 5 faktor, diantaranya : 1. Lingkungan 4
5. Disebabkan karena jarak yang jauh, keamanan yang kurang terjamin, akses transportasi yang sulit,
dan kondisi cuaca yang buruk. Cara penanggulangan : • menambah posyandu dan menyediakan
puskesmas keliling, • meningkatkan keamanan dengan bantuan aparat setempat. • melakukan
perbaikan akses yang tentunya memerlukan kerjasama dengan pemerintah pusat dan daerah 2.
Sumber Daya Manusia Adanya tenaga kesehatan di Puskesmas kurang kompeten dan kurang
profesional. Berdasarkan skenario yang disebutkan sebelumnya, penyebab kompetensi dan
profesionalisme yang kurang pada petugas kesehatan di puskesmas disebabkan rendahnya motivasi
staf puskesmas. Jika dikaitkan dengan teori Maslow, kemungkinan penyebab rendahnya motivasi
petugas puskesmas pada kasus ini antara lain : a. Kebutuhan Fisiologis Gaji yang diterima oleh
pegawai kemungkinan tidak sebanding dengan biaya hidup yang harus dikeluarkan di daerah Papua
Barat. Hal ini mengakibatkan kebutuhan fisilogis seperti makan, minum, menjaga kesehatan, tempat
tinggal tidak dapat terpenuhi. b. Kebutuhan Rasa Aman 5

6. Disamping letak puskesmas di daerah Papua Barat yang jauh dan terpencil serta akses jalan yang
tidak mudah, biasanya juga rawan akan gangguan keamanan yang dilakukan oleh gerakan separatis
tertentu. Hal ini juga sangat mempengaruhi motivasi petugas dalam menjalankan tugas. c.
Kebutuhan akan rasa cinta dan rasa memiliki (berafiliasi dengan orang lain, diterima, memiliki)
Suasana kerja yang kurang menyenangkan dan hubungan antar sesama pegawai yang kurang terjalin
dengan baik akan menyebabkan rendahnya motivasi petugas. d. Kebutuhan akan penghargaan
(berprestasi, berkompetensi, dan mendapatkan dukungan serta pengakuan) e. Kebutuhan aktualisasi
diri (kebutuhan kognitif: mengetahui, memahami, dan menjelajahi; kebutuhan estetik: keserasian,
keteraturan, dan keindahan; kebutuhan aktualisasi diri: mendapatkan kepuasan diri dan menyadari
potensinya) Selain teori motivasi dari Maslow juga terdapat Herzberg’s Two Factors Teory yaitu Teori
Motivasi Dua Faktor atau Teori Motivasi Kesehatan atau Faktor Higienis. Menurut teori ini motivasi
yang ideal yang dapat merangsang usaha adalah peluang untuk melaksanakan tugas yang lebih
memerlukan keahlian dan peluang untuk mengembangkan kemampuan. Cara penanggulangan : 6

7. 1. Fasilitas puskesmas yang tidak memadai meningkatkan fasilitas di Puskesmas sesuai dengan
kebutuhan, sehingga dapat meningkatkan kualitas kerja dari petugas Puskesmas 2. Upah yang
diterima tidak sesuai dengan pelayanan yang diberikan diadakan pendekatan secara individu kepada
petugas yang bersangkutan dan memberikan pengertian bahwa yang terpenting adalah memberikan
pelayanan sesuai dengan kewajiban sehingga uang bukan menjadi patokan utama dalam
memberikan pelayanan 3. Keterlambatan dalam Pembayaran Jasa Kesehatan pemerintah perlu
memperbaiki sistem kinerja yang optimal dan bisa meminimalisirkan keterlambatan dalam
pembayaran jasa kesehatan 4. Ketidak harmonisan dalam lingkungan kerja diadakan kegiatan –
kegiatan yang meningkatkan hubungan kekeluargaan seperti kegiatan keagamaan, rekreasi bersama
dan kerja bakti 5. Kurangnya pelatihan mengadakan dan memberikan pelatihan kepada seluruh
tenaga kesehatan di Puskesmas dengan pembiayaan dari daerah maupun pemerintah pusat 7

8. Ada 3 hal penting berdasarkan penelitian Herzberg yang harus diperhatikan dalam motivasi
bawahan yaitu: a. Hal-hal yang mendorong karyawan adalah pekerjaan yang mendatang yang
meliputi perasaan untuk berprestasi, bertanggung jawab, kemajuan dapat menikmati pekerjaan itu
sendiri dan adanya pengakuan atas semuanya itu. b. Hal-hal yang mengecewakan pekerja adalah
terutama faktor yang bersifat mudah saja pada pekerjaan, peraturan pekerjaan, penerangan,
istirahat, sebutan jabatan, hak, gaji, dan lain- lain. c. Karyawan kecewa, jika peluang untuk
berprestasi terbatas. Mereka akan menjadi sensitif pada lingkungannya serta mulai mencari-cari
kesalahan. Herzberg menyatakan bahwa orang dalam melaksanakan pekerjaannya dipengaruhi oleh
dua faktor yang merupakan keperluan, yaitu : a. Maintenance Faktors adalah faktor – faktor
pemeliharaan yang berhubungan dengan hakikat manusia yang ingin memperoleh ketentraman.
Keperluan kesehatan ini merupakan keperluan yang berlangsung terus – menerus, karena keperluan
ini akan kembali pada titik asal setelah dipenuhi. b. Motivation Factors adalah faktor motivator yang
menyangkut keperluan psikologis seseorang yaitu perasaan sempurna dalam melakukan pekerjaan.
Faktor 8

9. motivasi ini berhubungan dengan penghargaan terhadap pribadi yang berkaitan langsung dengan
pekerjaan 3. Pelayanan Pelayanan antenatal merupakan pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada ibu selama masa kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan antenatal seperti yang
ditetapkan dalam buku Pedoman Pelayanan Antenatal bagi Petugas Puskesmas. Berdasarkan
fishbone alternatif kausa diatas, rendahnya kualitas pelayan dalam konteks ini diperkirakan karena
waktu tunggu yang lama, tidak ramah, dan ruangan yang kurang nyaman. Cara penanggulangan :
a)Waktu tunggu yang lama Penyebab dari waktu tunggu yang lama bisa bermacam-macam misalnya
: 1. Kurangnya tenaga menambah jumlah tenaga sesuai dengan kebutuhan. 2. Alur pelayanan yang
tidak jelas memperbaiki sistem pelayanan sehingga proses pelayanan dapat lebih cepat 3. Proses
administrasi yang terlalu lama memperbaiki sistem pelayanan sehingga proses administrasi dapat
lebih cepat b) Petugas puskesmas yang tidak ramah 9

10. diperlukan pendekatan lebih lagi kepada seluruh petugas puskesmas dan diberikan edukasi
bagaimana cara memperlakukan pasien dengan baik c) Ruangan yang kurang nyaman. 1. Kurangnya
kebersihan meningkatkan lagi tingkat kebersihan yang telah ada. 2. Panas menambahkan beberapa
alat pendingin seperti kipas angin atau air conditioner (AC). 3. Sempit memperbaiki sistem penataan
ruangan sehingga terlihat lebih luas, bila memungkinkan dan tersedia dana yang cukup dapat
dilakukan pembangunan kembali dengan memperluas kapasitas ruangan. 4. Peralatan a) Peralatan
yang digunakan kurang lengkap dan kurang modern Memperbaharui lagi peralatan yang telah ada
sehingga kualitas pelayanan dapat ditingkatkan. b) Strerilisasi alat yang kurang layak Memperbaiki
lagi sistem sterilisasi alat sehingga lebih layak dan sesuai dengan standart kesehatan yang ada. c)
Jarang dilakukannya kalibrasi alat. 10

11. Dilakukan pengecekan kembali semua alat yang telah ada dan dilakukan kalibrasi ulang. 5. Bahan
habis pakai a. Pasokan obat yang kurang lengkap Menambah jumlah persediaan sesuai dengan
kebutuhan. b. Kurangnya persediaan bahan habis pakai. Menambah jumlah persediaan sesuai
dengan kebutuhan. 2) Program yang disusun untuk peningkatan cakupan pelayanan kesehatan ibu
(K4) adalah : Penyuluhan tanda-tanda bahaya pada ibu hamil meliputi i. Bengkak / oedema pada
muka atau tangan ii. Nyeri abdomen yang hebat iii. Berkuraang nya gerak janin iv. Perdarahan
pervaginam v. Sakit kepala berat vi. Penglihatan kabur vii. Demam viii. Muntah –muntah hebat ix.
Keluarnya cairan banyak secara tiba – tiba 11

12. Ibu hamil juga perlu mengetahui tanda – tanda mulainya persalinan sebagai berikut : i. His yang
teratur dan makin sering timbul, disertai nyeri mulai dari pinggang menjalar ke perut, nyeri ini,
apabila dibawa jalan akan sering timbul. ii. Keluarnya lender berdarah dari kemaluan. iii. Keluarnya
cairan banyak dari kemaluan 12

13. 13
14. 14

15. Gambar 2. Tanda-tanda bahaya pada ibu hamil (Pedoman pelayanan antenatal, DepKes RI 2007)
15

16. b. Diadakannya kelas ibu hamil Kelas ini dikembangkan untuk meningkatkan pengetahuan dan
perubahan perilaku ibu dan keluarga. Dengan itu semua diharapkan kesadaran terhadap pentingnya
kesehatan selama kehamilan, bersalin dan nifas menjadi meningkat dan mereka mengetahui upaya
peningkatan kesehatan. Kelas ini adalah kelompok belajar ibu-ibu hamil yang dilakukan mulai dari
awal kehamilan dengan jumlah peserta 10 orang. Selain ibu hamil, suami atau anggota keluarga lain
diharapkan dapat mengikuti kelas ini minimal satu kali pertemuan sehingga dapat memahami
berbagai materi penting, misalnya persiapan persalinan. Tujuan umum kelas ini adalah untuk
meningkatkan pengetahuan, merubah sikap dan perilaku ibu agar memahami tentang kehamilan,
perubahan tubuh dan keluhan selama kehamilan, perawatan kehamilan, persalinan, perawatan
nifas, KB pasca persalinan, perawatan bayi baru lahir, mitos/kepercayaan/adat istiadat setempat,
penyakit menular dan akte kelahiran. Di kelas ini ibu-ibu hamil belajar bersama, diskusi dan tukar
pengalaman tentang Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) secara menyeluruh dan sistimatis dan
dilaksanakan secara terjadwal dan berkesinambungan. Kelas ibu hamil difasilitasi oleh bidan/tenaga
16

17. kesehatan, menggunakan paket Kelas Ibu Hamil yaitu Buku KIA, lembar balik, Pedoman
Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil, Pegangan Fasilitator Kelas Ibu Hamil, dan Buku senam Ibu Hamil.
Program ini dilaksanakan di seluruh provinsi dan diharapkan dapat dilakukan oleh seluruh bidan
desa. 3.) Menjelaskan mutu pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai dengan program yang
direncanakan / disusun. a. Pemeriksaan Antenatal Sesuai dengan kebijakan Departemen Kesehatan,
kunjungan pelayanan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 (empat) kali selama kehamilan,
dengan ketentuan waktu sebagai berikut: • Minimal 1 (satu) kali pada trimester pertama= K1 •
Minimal 1 (satu) kali pada trimester kedua = K2 • Minimal 2 (dua) kali pada trimnester ketiga = K3 &
K4 Apabila terdapat kelainan atau penyulit kehamilan seperti mual, muntah, keracunan kehamilan,
perdarahan, kelainan letak dan lain- lain frekuensi pemeriksaan disesuaikan dengan kebutuhan.
Pada pemeriksaan harus dilakukan Standar Minimal Pelayanan Antenatal “7T” yang terdiri dari: •
Timbang berat badan 17

18. • Ukur Tekanan darah • Ukur Tinggi fundus uteri • Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toksoid)
lengkap • Pemberian Tablet zat besi, minimal 90 hari selama kehamilan • Test terhadap Penyakit
Menular Seksual, HIV/AIDS dan malaria • Temu wicara/(konseling) dalam rangka persiapan rujukan
b. Pemeriksaan selanjutnya, lakukan pemeriksaan kehamilan mulai dari anamnesa, pemeriksaan
fisik, Diagnosa, Terapi, Rujuk bila diperlukan. Pelayanan antenatal ini sebaiknya diberikan oleh
tenaga kesehatan profesional. Dalam pelayanan antenatal selain pemeriksaan kehamilan, juga perlu
diberikan penjelasan kepada ibu hamil mengenai hal-hal yang harus diperhatikan dalam kehamilan,
yang mencakup pola makan selama kehamilan, higiene umum dalam kehamilan, dan mengenai
hubungan seks selama kehamilan. 18

19. i. Pola makan selama kehamilan Ibu hamil harus memperhatikan mengenai makanan selama
masa kehamilan, untuk kepentingan: 1. Kesehatan dan kekuatan badan ibu hamil 2. Tumbuhnya
janin 3. Agar luka-luka dalam persalinan lekas sembuh selama nifas 4. Cadangan untuk masa laktasi
Pola makan selama kehamilan harus memenuhi gizi seimbang untuk memenuhi kebutuhan protein
(seimbang antara protein hewani dan nabati), karbohidrat, zat lemak, vitamin (vitamin A, B
kompleks, C, D, dan E), kalsium, zat besi, fosfor, dan air (6-8 gelas dalam sehari). Dalam hal
pengaturan makanan perhatian harusditujukan pada kualitas makanan, bukan kuantitas makanan.
Pada umumnya jumlahkalori dalam kehamilan tidak perlu ditambah, dan dalam pengaturan
menusebaiknya makanan beranerka ragam dan berganti-ganti, agar kekurangan dalam menu hari ini
dapat diimbangi oleh menu hari berikutnya. Perlu diperhatikan juga 19

20. mengenai cara pengolahan makanan agar tidak mengurangi nilai gizi yang terkandung dalam
makanan. Penambahan berat badan dalam kehamilan yang menandakan pertumbuhan janin yang
baik, kira-kira berkisar antara 10-12 kg selama kehamilan. ii. Higiene umum dalam kehamilan a.
Kebersihan badan Menjaga kebersihan badan selama kehamilan akan mengurangi kemungkinan
infeksi. Pemeliharaan kebersihan payudara dan perawatan puting susu penting dilakukan untuk
persiapan menyusui. Juga perlu diperhatikan mengenai perawatan gigi selama kehamilan. b. Pakaian
Pakaian yang baik untuk wanita hamil adalah pakaian yang enak dipakai dan tidak mengganggu
gerak serta tidak menekan badan untuk menghindari timbulnya bendungan vena dan varises. Juga
dianjurkan untuk memakai sepatu dengan hak yang rendah untuk menghindari nyeri pinggang. 20

21. c. Buang Air Besar Ibu hamil sering mengalami kesulitanbuang air besar karena: 1. Kurang gerak
badan 2. Peristaltik usus berkurang karena pengaruh hormon 3. Tekanan pada rektum Untuk
menghindari kesulitan buang air besar maka dianjurkan untuk banyak minum, makan makanan yang
banyak mengandung serat seperti sayur dan buah-buahan, serta melakukan gerak badan yang cukup
(gerak badan ringan terutama pada pagi hari, menghindari mengangkat barang-barang yang berat
dan istirahat yang cukup yaitu selama 8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari). iii.
Hubungan seks selama kehamilan Hubungan seks pada usia kehamilan muda sebaiknya dilakukan
dengan hati-hati, dan sebaiknya dihindari pada ibu hamil dengan riwayat keguguran pada kehamilan
sebelumnya. Hubungan 21

22. seks pada usia akhir kehamilan sebaiknya juga dilakukan dengan hati-hati atau dihindari, karena
dapat menimbulkan kontraksi uterus dan menimbulkan infeksi pada saat bpersalinan dan nifas.
Dalam pelayanan antenatal sering ditemui keluhan kehamilan dan tanda-tanda bahaya pada
kehamilan. KESIMPULAN 1. Terdapat hubungan yang signifikan antara peningkatan Angka Kematian
Ibu dengan penurunan kunjungan ibu hamil yang mana merupakan bagian dari pelayanan antenatal
care. 2. Beberapa hal yang menyebabkan penurunan kunjungan ibu hamil diantaranya adalah a.
Lingkungan b. Sumber daya manusia c. Pelayanan 22

23. d. Peralatan e. Bahan habis pakai 3. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai
dengan program yang telah direncanakan utnuk menekan Angka Kematian Ibu (AKI) 4. Program
penyuluhan tanda-tanda bahaya pada ibu hamil dan Kelas Ibu Hamil disusun untuk peningkatan
cakupan pelayanan kesehatan ibu (K4). 5. Menjelaskan mutu pelayanan kesehatan ibu hamil dengan
Pemeriksaan Antenatal yakni K1-K4 & Standar Minimal Pelayanan Antenatal “7T” serta Anamnesa,
Pemeriksaan fisik, Diagnosa, Terapi, Rujuk bila diperlukan, juga perlu diberikan penjelasan yang
mencakup pola makan selama kehamilan, higiene umum dalam kehamilan, dan mengenai hubungan
seks selama kehamilan
aaa