PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN RHEE
KANTOR DESA RHEE LOKA
Alamat : Jalan Lintas Simpangan – Rhee Loka KM.2 kode post 84352

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / 67 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten
sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : NURHAYATI
Tempat tangaal Lahir : Meno, 01 Juli 1959
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.02/04 Dusun Meno Desa Rhee Loka Kec. Rhee Kab. Sumbawa

Menurut pengamatan yang ada pada kami yang namanya tersebut diatas memang benar
memiliki lahan sesuai Sertifikat Nomor 755 dengan Luas 10.230 M2 dan lahan tersebut
terdapat tanaman / pohon Jati dan Gamelina,

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rhee Loka, 05 September 2018

Kepaa Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN RHEE
KANTOR DESA RHEE LOKA
Alamat : Jalan Lintas Simpangan – Rhee Loka KM.2 kode post 84352

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / 68 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten
sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : JAMALUDDIN
Tempat tangaal Lahir : Meno, 01 Mei 1952
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.02/04 Dusun Meno Desa Rhee Loka Kec. Rhee Kab. Sumbawa

Menurut pengamatan yang ada pada kami yang namanya tersebut diatas memang benar
memiliki lahan sesuai Sertifikat Nomor 475 dengan Luas 25.685 M2dan lahan tersebut
terdapat tanaman / pohon Jati dan Gamelina,

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rhee Loka, 05 September 2018

Kepaa Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN RHEE
KANTOR DESA RHEE LOKA
Alamat : Jalan Lintas Simpangan – Rhee Loka KM.2 kode post 84352

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / 69 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten
sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : SYAHARUDDIN
Tempat tangaal Lahir : Meno, 10 Februari 1971
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.02/04 Dusun Meno Desa Rhee Loka Kec. Rhee Kab. Sumbawa

Menurut pengamatan yang ada pada kami yang namanya tersebut diatas memang benar
memiliki lahan sesuai Sporadik Nomor 593.2/25/VII/2018 dengan Luas 10.200 M2 dan lahan
tersebut terdapat tanaman / pohon Jati dan Gamelina,

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rhee Loka, 05 September 2018

Kepaa Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN RHEE
KANTOR DESA RHEE LOKA
Alamat : Jalan Lintas Simpangan – Rhee Loka KM.2 kode post 84352

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / 70 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten
sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : SUDARMUN
Tempat tangaal Lahir : Meno, 08 Januari 1969
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.02/04 Dusun Meno Desa Rhee Loka Kec. Rhee Kab. Sumbawa

Menurut pengamatan yang ada pada kami yang namanya tersebut diatas memang benar
memiliki lahan sesuai Sporadik Nomor 593.2/18/VII/2018 dengan Luas 10.865 M2 dan lahan
tersebut terdapat tanaman / pohon Jati.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rhee Loka, 05 September 2018

Kepaa Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN RHEE
KANTOR DESA RHEE LOKA
Alamat : Jalan Lintas Simpangan – Rhee Loka KM.2 kode post 84352

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / 71 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten
sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : NENGAH KRADA

Tempat tangaal Lahir : Singaraja, 25 Oktober 1980
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.03/04 Dusun Meno Desa Rhee Loka Kec. Rhee Kab. Sumbawa

Menurut pengamatan yang ada pada kami yang namanya tersebut diatas memang benar
memiliki lahan sesuai Sertifikat Nomor 751 dengan Luas 20.670 M2 dan lahan tersebut
terdapat tanaman / pohon Jati dan Gamelina,

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rhee Loka, 05 September 2018

Kepaa Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN RHEE
KANTOR DESA RHEE LOKA
Alamat : Jalan Lintas Simpangan – Rhee Loka KM.2 kode post 84352

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / 72 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten
sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : FATIMAH
Tempat tangaal Lahir : Labuhan Trata, 01 Juli 1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.02/04 Dusun Meno Desa Rhee Loka Kec. Rhee Kab. Sumbawa

Menurut pengamatan yang ada pada kami yang namanya tersebut diatas memang benar
memiliki lahan sesuai Sporadik Nomor 593.2/65/RH/VII/2018 dengan Luas 5.000 M2 dan lahan
tersebut terdapat tanaman / pohon Gamelina,

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rhee Loka, 05 September 2018

Kepaa Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN RHEE
KANTOR DESA RHEE LOKA
Alamat : Jalan Lintas Simpangan – Rhee Loka KM.2 kode post 84352

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / 73 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten
sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : SAHABUDDIN M
Tempat tangaal Lahir : Meno, 14 Juli 1978
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.02/04 Dusun Meno Desa Rhee Loka Kec. Rhee Kab. Sumbawa

Menurut pengamatan yang ada pada kami yang namanya tersebut diatas memang benar
memiliki lahan sesuai Sertifikat Nomor 752 dengan Luas 7.770 M2 dan lahan tersebut terdapat
tanaman / pohon Jati, Mahoni dan Gamelina,

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rhee Loka, 05 September 2018

Kepaa Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN RHEE
KANTOR DESA RHEE LOKA
Alamat : Jalan Lintas Simpangan – Rhee Loka KM.2 kode post 84352

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / 75 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten
sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : PAN MUSTI

Tempat tangaal Lahir : Lombok, 01 Juli 1950
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.01/04 Dusun Meno Desa Rhee Loka Kec. Rhee Kab. Sumbawa

Menurut pengamatan yang ada pada kami yang namanya tersebut diatas memang benar
memiliki lahan sesuai Sertifikat Nomor 706 dengan Luas 7.170 M2 dan lahan tersebut terdapat
tanaman / pohon Jati.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rhee Loka, 05 September 2018

Kepaa Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN RHEE
KANTOR DESA RHEE LOKA
Alamat : Jalan Lintas Simpangan – Rhee Loka KM.2 kode post 84352

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / 74 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten
sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : I NYOMAN SAJI

Tempat tangaal Lahir : Singaraja, 05 Juli 1955
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.03/04 Dusun Meno Desa Rhee Loka Kec. Rhee Kab. Sumbawa

Menurut pengamatan yang ada pada kami yang namanya tersebut diatas memang benar
memiliki lahan sesuai Sertifikat Nomor 280 dengan Luas 18.288 M2 dan lahan tersebut
terdapat tanaman / pohon Jati, Mahoni dan Gamelina,

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rhee Loka, 05 September 2018

Kepaa Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN RHEE
KANTOR DESA RHEE LOKA
Alamat : Jalan Lintas Simpangan – Rhee Loka KM.2 kode post 84352

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / 76 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten
sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : I KOMANG MERTE BAWE YASE

Tempat tangaal Lahir : Sumbawa Besar, 18 Mei 1975
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.03/04 Dusun Meno Desa Rhee Loka Kec. Rhee Kab. Sumbawa

Menurut pengamatan yang ada pada kami yang namanya tersebut diatas memang benar
memiliki lahan sesuai Sporadik Nomor 593.2/22/VII/2018 dengan Luas 10.000 M2 dan lahan
tersebut terdapat tanaman / pohon Jati dan Gamelina,

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rhee Loka, 05 September 2018

Kepaa Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN RHEE
KANTOR DESA RHEE LOKA
Alamat : Jalan Lintas Simpangan – Rhee Loka KM.2 kode post 84352

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / 77 / IX / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten
sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : I MADE SUANDRA

Tempat tangaal Lahir : Singaraja, 01 Juli 1941
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt.03/04 Dusun Meno Desa Rhee Loka Kec. Rhee Kab. Sumbawa

Menurut pengamatan yang ada pada kami yang namanya tersebut diatas memang benar
memiliki lahan sesuai Sporadik Nomor 593.2/24/VII/2018 dengan Luas 10.000 M2 dan lahan
tersebut terdapat tanaman / pohon Jati, Mahoni dan Gamelina,

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rhee Loka, 05 September 2018

Kepaa Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN RHEE
KANTOR DESA RHEE LOKA
Alamat : Jalan Lintas Simpangan – Rhee Loka KM.2 kode post 84352

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / 78 / IX / 2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten
sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa data
anggota KTHR MEKAR SARI sebagaimana tabel berikut adalah benar dan lahannya tidak dalam
sengketa serta tidak sedang diagunkan.
Jangka
Bukti Penguasaan Lahan
Luas Waktu
NO NAMA NIK 2
Ket
(M ) Jenis Nomor Nama Penguasaan
Lokasi Lahan
Sertifi Dusun
1 I Nyoman Saji 5204210507550001 18.288 280 Selamanya
kat Meno
Sertifi Dusun
2 Sahabuddin M 5204211407780002 7.770 752 Selamanya
kat Meno
Sertifi Dusum
3 Sudarmun 5204210801690001 10.865 713 Selamanya
kat Meno
Sertifi Dusun
4 Jamaluddin 5204210105520001 25.685 475 Selamanya
kat Meno
Spora 593.2/25/ Dusun
5 Syaharuddin 5204211002710001 10.200 Selamanya
dik VII/2018 Meno
Sertifi Dusun
6 Nengah Krada 5204212510800002 20.670 751 Selamanya
kat Meno
593.2/65/
Spora Dusun
7 Fatimah 5204214107600044 5.000 RH/VII/20 Selamanya
dik Meno
18
Sertifi Dusun
8 Pan Musti 5204210107500017 7.170 706 Selamanya
kat Meno
IKomang
spora 593.2/22/ Dusun
9 Merte Bawe 5204211805750001 10.000 Selamanya
dik VII/2018 Meno
Yase
I Made Spora 593.2/24/ Dusun
10 5204210107410003 10.000 Selamanya
Suandra dik VII/2018 Meno
Sertifi Dusun
11 Nurhayati 5204214107590009 10.230 755 Selamanya
kat Meno

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rhee Loka, 05 September 2018

Kepaa Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 KELOMPOK TANI “ MEKAR SARI “
DUSUN MENO DESA RHEE LOKA KECAMATAN RHEE KABUPATEN SUMBAWA

STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK TANI MEKAR SARI

KETUA : I NYOMAN SAJI

SEKRETARIS : I GEDE SUDIARTA
BENDAHARA : I MADE WIDIADA
ANGGOTA :
1. I KETUT SIJA 18. WAYAN DEPIN
2. GEDE SUAMBA 19. WAYAN SUTAMAJAYA
3. I KOMANG MERTE BAWE 20. NYOMAN TAMIN
YASE 21. GEDE BUDIARTHA
4. NENGAH KRADA 22. WAYAN WIDANA
5. KETUT RENTIASA 23. I MADE SURIANA
6. I MADE SUANDRA 24. PAN MUSTI
7. I MADE DARMAYASA 25. SYAHARUDDIN
8. MADE RETA 26. FATIMAH
9. NENGAH PASEK NURI 27. SUDARMUN
10. KETUT SUDIANTARA 28. JAMALUDDIN
11. NENGAH SUDIARA 29. SAHABUDDIN M
12. NYOMAN RETI 30. NURHAYATI
13. MADE MUDANTA
14. NYOMAN BUDARSANAYASA
15. KETUT MANDIADA
16. WAYAN DARMAWAN
17. NYOMAN SUMADA

Kelompok Tani “ Mekar Sari “

Dusun Meno Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee

Ketua Sekretaris

I NYOMAN SAJI I GEDE SUDIARTA

Mengetahui :
Kepala Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 PROPOSAL
PERMOHONAN PINJAMAN TUNDA TEBANG HR

KTHR / KOPERASI HR : KTHR MEKAR SARI

DESA : RHEE LOKA
KECAMATAN : RHEE
KABUPATEN : SUMBAWA
PROVINSI : NTB

TAHUN 2018
 KELOMPOK TANI “ MEKAR SARI “
DUSUN MENO DESA RHEE LOKA KECAMATAN RHEE KABUPATEN SUMBAWA

Sumbawa, 05 September 2018

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) gabung
Perihal : Permohonan Pinjaman Tunda Tebang HR

Kepada Yth :
Kepala Pusat Pembiayaan Pembangunan Hutan ( Pusat P2H)
Di –
Jakarta

Bersama ini disampaikan bahwa kami dari Kelompok Tani Hutan Rakyat (KTHR) MEKAR
SARI bermaksud mengajukan permohonan pinjaman tunda tebang HR yang arealnya terletak di
Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan
rincian sebagai berikut :
- Jumlah Pemohon : 11 Orang
- Jumlah persil : 11 Persil
- Luas : 13,5878 M2
- Jenis Tanaman : Jati, Mahoni, Gamelina
- Jumlah Pohon yang akan ditunda Tebang : 1.984 Pohon
- Jumlah pinjaman yang di mohon : Rp. 200.000.000

Terlampir kami sampaikan proposal pinjaman tunda tebang HR

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima ksaih.

Mengetahui : Ketua KTHR

Pendamping KTHR

_______________ I NYOMAN SAJI

Tembusan ( tanpa lampiran proposal )

1. Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Sumbawa di Sumbawa
2. Kepala BPDAS Kabupaten Sumbawa di Sumbawa
3. Kepala Desa Rhee Loka
DATA PEMOHON PINJAMAN TUNDA TEBANG HR

A. Data Umum
1. Nama KTHR
2. Alamat
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

3. Jumlah Anggota : 33 Orang ( seluruh anggota KTHR termasuk yang tidak meminjam )

4. Pinjaman Tunda Tebang HR:

- Jumlah Pemohon : 11 Orang
- Jumlah persil : 11 Persil
- Luas : 13,5878 M2
- Jenis Tanaman : Jati, Mahoni, Gamelina
- Jumlah Pohon yang akan ditunda Tebang : 1.984 Pohon
- Jumlah pinjaman yang di mohon : Rp. 200.000.000

B. Data Organisasi
1. Ketua : I Nyoman Saji HP. 085333137029
2. Sekretaris : I Gede Sudiarta HP. 085238842393
3. Bendahara : I Made Widiada HP. 082341909504

C. Data pendamping
No Nama Pendamping Status ( PNS/Swadaya) No. Telp / Hp
1
2
3

D. Data Fisik Lapangan

1. Keadaan Lahan
a. Penutupan Lahan : Kebun Datar, Gelombang
b. Topografi ; Datar, Bergelombang dan berbukit
2. Aksesibilitas
a. Jarak dari tempat penimbunan katu ke lokasi HR terdekat 0,2 KM dan terjauh 1
KM
b. Kondisi Jalan : Pekerasan
3. Iklim
a. Bulan Basah : 6 Bulan, mulai bulan November s/d bulan April
b. Bulan Kering : 6 Bulan, mulai bulan mei s/d bulan oktober
4. Pemasaran hasil HR
a. Tujuan Pemasaran ( industri ) : ..........................................
b. Harga ( per pohon / meter kubik / ton *) : .........................................
 Tally Sheet Pohon Tunda Tebang HR
An. KTHR MEKAR SARI

Nama Pemohon :
Nomor Persil :
Luas Persil :

Nomor
Jenis Pohon Kondisi Pohon Keterangan
Pohon
1
2
3
4
5
Jumlah

Dengan ini saya menyatakan bahwa pohon yang saya ajukan tersebut sebagai jaminan
pinjaman di BLU PUSAT P2H benar-benar milik msaya dan tidak dalam sengketa dari pihak
manapun. Bilamana di kemudian hari terjadi sengketa dengan pihak lain, saya siap untuk
mempertanggung jawabkan dan di proses sesuai hukum yang berlaku.

Ketua KTHR Pemohon

I NYOMAN SAJI ____________

Mengetahui :
Kepala Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN PINJAMAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini, anggota KTHR MEKAR SARI Desa Rhee Loka Kecamatan
Rhee Kabupaten Sumbawa Provinsi NTB. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami :
1. berkeinginan mengajukan Permohonan Pinjaman Tunda Tebang HR dan Bersungguh –
sungguh akan menggunakan dana pinjaman sesuai rencana serta mengembalikan
seluruh kewajibannya sesuai ketentuan yang berlaku
2. siap mengembalikan seluruh kewajiban Pinjaman Tunda Tebang HR bilamana dalam
waktu pinjaman dilahan yang kami ajukan pohon yang menjadi jaminan di BLU PUSAT
P2H terjadi penebangan sesuai ketentuan yang berlaku
3. tidak akan memindahtangankan hak atas lahan dan tanamannya yang mendapatkan
pinjaman HR kepada pihak lain selama jangka waktu pinjaman
4. apabila tidak dapat memenuhi ketentuan butir 1,2 dan 3 maka kami bersedia diproses
sesuai hukum yang berlaku
5. demikian surat pernyataan ini
kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nilai
Status Permohonan Tanda
No Nama NIK No HP
Keanggotaan Pinjaman HR ( Tangan
Rp. )
1 I Nyoman Saji 5204210507550001 085333137029 Ketua
2 Sahabuddin M 5204211407780002 082359087013 Anggota
3 Sudarmun 5204210801690001 Anggota
4 Jamaluddin 5204210105520001 Anggota
5 Syaharuddin 5204211002710001 Anggota
6 Nengah Krada 5204212510800002 081246297962 Anggota
7 Fatimah 5204214107600044 Anggota
8 Pan Musti 5204210107500017 Anggota
IKomang Merte 085339918313 Anggota
9 5204211805750001
Bawe Yase 090
10 I Made Suandra 5204210107410003 Anggota
11 Nurhayati 5204214107590009 Anggota

Mengetaui :
Kepala Desa Rhee Loka Ketua KTHR

SYAFRUDDIN I NYOMAN SAJI

 SKETSA LAHAN

I Wayan Sumantra

B T

S
A
l
i

M A
u r
s e
a n

Ali Musa

Sporadik Nomor : 593.2/65/RH/VII/2018

Nama : FATIMAH

Mengetahui :
Kepala Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 SKETSA LAHAN

Jalan Usaha Tani

B T

G I
e N
S
d y
e o
m
B a
u n
d
i S
a a
r j
t i
a

Tanah Negara

Sporadik Nomor : 593.2/22/VII/2018

Nama : I KOMANG MERTE BAWE YASE

Mengetahui :
Kepala Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 SKETSA LAHAN

Gede Sukra

B T

S
G I
e s
d h
e a
k
S
u L
a a
m k
b u
a r
i

Saini

Sporadik Nomor : 593.2/25/VII/2018

Nama : SYAHARUDDIN

Mengetahui :
Kepala Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN
 SKETSA LAHAN

Jalan Usaha Tani

B T

I N
S N e
y n
o g
m a
a h
n
K
S r
a a
j d
i a

Tanah Negara

Sporadik Nomor : 593.2/24/VII/2018

Nama : I MADE SUANDRA

Mengetahui :
Kepala Desa Rhee Loka

SYAFRUDDIN