PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN SEPUTIH RAMAN

KAMPUNG RUKTI HARJO
Alamat : Balai Kampung Rukti Harjo Kecamatan Seputih Raman Kode Pos 34155

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Beri Mustika

NIK : 1802081002820011
Tempat dan tanggal lahir : Seputih Raman, 10 Februari 1982
Alamat : Dusun V RT/RW 002/005 Kampung Rukti Harjo
Kec.seputih Raman, Kab. Lampung Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa telah menitipkan jaminan

Sertifikat sebagai jaminan hutang di Koperasi Artha Jaya Seputih Raman, dengan
data sebagai berikut :
Jenis Jaminan : Sertifikat
Atas nama Jaminan : Sutego
Luas Tanah : 5000 M²

Sehubungan dengan hutang saya sudah lunas, maka jaminan tersebut diatas akan
saya ambil dari Koperasi Artha Jaya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Rukti Harjo, 3 Oktober 2022

Kepala Desa Rukti Harjo Yang membuat pernyataan,

Hi.ALI PUJIONO BERI MUSTIKA