PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN (Hb)

DENGAN STRIPS TEST

No.
Dokumen
DAFTAR
TILIK No. Revisi
Tanggal
Terbit
Halaman 1/3 Halaman
SUKIDI, ST
UPTD
PUSKESMAS NIP. 19650304 198803 1 019
GENDOH

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No. Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah petugas menerima pasien

dan mempersilakan duduk?
2 Apakah petugas mencatat identitas
pasien di buku register?
3 Apakah petugas mencuci tangan?

4 Apakah Petugas memakai

handscoon?

5 Apakah petugas menyiapkan alat

dengan mencocokkan kode chip
yang ada dialat multicheck dengan
kode stips dan memastikan kode yg
sama?
6 Apakah petugas memasang Hb chip
dan strip pada alat multicheck?

7 Apakah petugas melakukan

pengambilan darah kapiler?

8 Apakah ketika monitor alat

menampilkan gambar tetesan darah,
 petugas mengaplikasikan sampel
darah kapiler ke area sampel target
di tes strip?
9 Apakah ketika Alat akan mulai
mengukur kadar Hb, sementara itu
petugas menutup bekas tusukan
pasien dengan kapas alkohol?

10 Apakah petugas membaca hasil

pengukuran kadar Hb setelah 10
detik?

11 Apakah petugas mematikan alat

dengan mengambil Hb strip dari alat
multicheck?

12 Apakah Petugas membuang jarum

lancet ke safetybox dan Hb strip ke
sampah medis?

13 Apakah petugas melepas

handscoon?
14 Apakah petugas mencuci tangan?

15 Apakah petugas menulis hasil di

buku register dan di blanko hasil
pemeriksaan?

16 Apakah petugas menyerahkan hasil

pemeriksaan ke pasien?
JUMLAH

Compliance Rate (CR) : %

Gendoh, 2017
Yang di Audit Auditor