MEMBUAT SURAT RUJUKAN Disahkan oleh Kepala

No. Kode : Puskesmas Selomerrto

Terbitan : 1
No. Revisi :
UPTD SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
PUSKESMAS Berlaku
Halaman : 1/2 dr. Sumanto
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas dalam membuat Surat Rujukan

dengan benar
2. Kebijakan Pelaksanaan membuat surat rujukan harus mengikuti langkah –
langkah yang tertuang dalam Instruksi Kerja
3. Ruang Lingkup  BP Umum,
 BP Gigi,
 IGD,
 KIA-KB
4. Definisi Cara untuk membuat rujukan dengan menggunakan blangko rujukan
5. Prosedur a. Petugas mengisi blangko yang sudah disediakan
(Askes/Jamkesmas/Umum)
b. Petugas mencatat dalam buku kendali rujukan
Askes/Jamkesmas/Umum
c. Petugas memberikan nomer Rujukan meliputi No.
Urut/Bulan/Tahun
d. Petugas menyerahkan blangko rujukan yang sudah di
isi ke pasien
6. Diagram Alir
Mencatatyang
Mengisi blangko dalam buku kendali
sudah disediakan (Askes/ Jamkesmas/
rujukan Askes/
Jamkesmas/Umum)Umum

Menyerahkan blangko Memberikan nomer Rujukan

rujukan yang sudah di meliputi No.
isi ke pasien Urut/Bulan/Tahun

7. Referensi Kesepakatan bersama Puskesmas Selomerto 01

8. Dokumen  RM pasien
Terkait  Laboratorium
9. Distribusi  BP Umum,
 BP Gigi,
 IGD,
 KIA-KB
10. Rekaman Historis Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 MEMBUAT SURAT RUJUKAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman :1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mengisi blangko yang sudah disediakan
(Askes/Jamkesmas/Umum)?
2. Apakah petugas mencatat dalam buku kendali rujukan
Askes/Jamkesmas/Umum?
3. Apakah petugas memberikan nomer rujukan meliputi No.
Urut/Bulan/Tahun?
4. Apakah petugas menyerahkan blangko rujukan yang sudah
di isi ke pasien?

CR :………………%.
Selomerto,……………………
Pelaksana / Auditor

(………………………………)