UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. ................................ No. ................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Yang bertanda tangan di bawah ini,
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : ..................................... Nama : .....................................

Kelamin : ..................................... Kelamin : .....................................
Alamat : ..................................... Alamat : .....................................
..................................... .....................................
Umur : ..................................... Umur : .....................................
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : ..................................... Hari : .....................................
Tanggal : ..................................... Tanggal : .....................................
Di : ..................................... Di : .....................................

Disebabkan karena : ....................................... Disebabkan karena : .......................................

....................................... .......................................

Surat keterangan ini dibuat atas dasar Surat keterangan ini dibuat atas dasar
yang sebenarnya. yang sebenarnya.

.......................................................................... ..........................................................................
Lurah : .............................................. Lurah : ..............................................

(.................................................) (.................................................)