BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Tempat tanggal lahir / Umur : 29-07-1991 / 27tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda / Indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : menikah
Alamat : Kp.Andir RT.03/12 Desa Cikuya
Kec.Cicalengka
RS. No Medrec : 492170
Diagnosa medis : Appendiksitis
Tanggal MRS : 24 – 10 – 2018
Tanggal Pengkajian : 24 – 10 – 2018
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Tn.D
Hubungan Dengan Klien : Suami Klien
Alamat : SDA

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama
Nyeri perut bagian kanan bawah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
2 hari yang lalu sebelum masuk RS klien mengeluh nyeri pada perut bagian
kanan bawah. Hari selasa sudah periksa di RSHS dan diberikan obat ( lupa
nama obatnya diberi 3 macam obat ), namun tidak ada perubahan, hari rabu
di bawa ke RSUD Majalaya dan di anjurkan untuk operasi, nyeri makin
bertambah saat duduk/ berbaring nyeri seperti orang yang mau melahirkan .
Skala Nyeri 8.
c. Riwayat Kesehatan Saat Masuk Rumah Sakit
klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit dan tidak
memiliki riwayat penyakit yang sama
d. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Klien mengatakan punya penyakit Maag
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarga besarnya, Tidak ada yang menderita
penyakit hipertensi, penyakit jantung, dan penyakit Menular lainnya

22
 genogram dibawah ini:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal

X X

f. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Pola makan dan minum
a. Makan:
1. Jenis makanan 1. Nasi, sayur, tempe, tahu, 1. Puasa
bakso, makanan ringan
2. Frekuensi 2. 2-3x dalam sehari
3. Jumlah makanan 3. ½ porsi (6-8 sendok
dihabiskan)
4. Makanan Pantangan 4. Tidak ada
5. Gangguan / keluhan 5. Tidak ada

b. Minum:
1. Jenis minuman 1. Air putih, teh 1. 1 sendok
2. Frekuensi 2. 7-8x sehari 2. Puasa
3. Jumlah minuman 3. 1 botol besar air aqua ½
habis (+-750cc/hari)
4. Gangguan / Keluhan 4. Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. BAB
1. Frekuensi 1. 1 x/hari 1. 2x/hari
2. Gangguan / Keluhan 2. Tidak ada 2. Tidak Ada
b. BAK
1. Frekuensi 1. 4-5x Sehari 1. Terpasang DC
2. Jumlah 2. Kira-Kira 3-5 Gelas 2. 1300cc/24jam
Aqua/hari (500-600cc)
3. Warna 3. Kuning 3. Kuning
23
 4. Bau 4. Khas 4. Khas
5. Gangguan / Keluhan 5. Tidak ada 5. Klien terpasang
kateter
3. Pola istirahat / Tidur
1. Siang (Waktu, lama, 1. 15-16.30, 1,5 jam. Tidak 1. 13.30-15.00, 1,5
kualitas / gangguan ada gangguan jam. Tidak ada
istirahat dan tidur) gangguan
2. Malam : (Waktu, lama, 2. 22.00-05.00, 7 jam, tidak 2. 22.00-05.00, 7
Kualitas / gangguan ada gangguan jam, tidak ada
istirahat dan tidur) gangguan
4. Personal Hyegiene
1. Mandi 1. 2 x sehari 1.
Waslap 2x sehari
2. Cuci rambut 2. 3x seminggu 2.
Tidak pernah
3. Gosok gigi 3. 2 xsehari 3.
2 x sehari
4. Ganti pakaian 4. 2 x sehari 4.
1 x sehari
5. Gunting kuku 5. Jika panjang 5.
jika panjang
6. Gangguan / masalah 6. Tidak ada 6.
personal hygiene
klien dibantu
5. Pola Aktivitas / Latihan Fisik Sebagai ibu rumah tangga Aktivitas dibantu
Mobilisasi / Jenis Aktivitas Selama beraktivitas tidak sepenuhnyaoleh
Waktu/Lama/Frekuensi mengalami masalah keluarga
Aktivitas di tempat
Gangguan / masalah tidur
Klien tampak pola
aktivitasnya dibantu
sepenuhnya oleh
keluarga

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Tingkat kesadaran:
Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15 dengan E:4 V:5 M:6
Tampak lemas
2) Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah: 110/80 mmHg , Nadi : 88x/Menit, Suhu : 36,8 0 C , RR :
22x/Menit
b. Data Fisik (Pengkajian persistem)
1. Data fisik
a. Sistem Pernafasan
Infeksi :Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris
suara batuk (-), alat bantu napas (-)
Palpasi : tidak terdapat benjolan, taktil premitus positif
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
b. Kardiovaskuler
Infeksi : kulit tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, tidak ada
pembesaran Vena Jugularis
Palpasi : Nadi Teraba
Perkusi : Sonor
24
 Auskultasi : S1 lup S2 dup (Reguler)
c. Sistem Pencernaan
Infeksi : Mukosa bibir kering, terpasang NGT dilubang hidung
kanan,Bentuk abdomen rata, ada lesi bekas operasi , luka post operasi
secara vertikal, panjang luka 14 cm, luka terbalut perban, perban tidak
rembes, tidak asites, tidak ada kelainan organ.
Auskultasi :Bising usus 8x/Menit
Palpasi :terdapat nyeri tekan sekitar luka post oprasi tidak tedapat
pembesaran hati dan limfa
Perkusi :lambung timpani, limfa pekak
d. Sistem Endokrin
Infeksi : Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar getah
bening ,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,
e. Sistem Perkemihan
Infeksi : Terpasang Folley Kateter , warna urin kuning jernih.
Palpasi : Kandung Kemih tidak teraba Penuh

f. Sistem muskuluskelektal
Pada saat pengkajian klien tampak lemah, ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah simetris, pergerakan terbatas karena baru oprasi
apendisitis, klien tampak aktivitasnya dibantu sepenuhnya oleh keluarga,
kekuatan otot . 5 5
4 4

g. Sistem neurologi
a) Tingkat kesadaran
Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15, dengan E:3 V:5 M:6
b) Pemeriksaan saraf cranial
 Saraf I (Olfaktorius)
fungsi penciuman klien normal
 Saraf II (Optik)
fungsi penglihatan klien normal tidak ada kendala bisa melihat
dan membaca nama perawat
 Saraf III, IV, VI (Okulomotor, troklear, dan abdusens)

25
 Pergerakan otot mata, pupil anisokhor, refleks pupil terhadap
cahaya (+)
 Saraf V (Trigeminus)
Kemampuan mengunyah baik
 Saraf VII (Fasial)
Wajah simetris
 Saraf VIII (Akustikus)
Pendengaran Normal
 Saraf IX, XII (Glosofaring dan hipoglosus)
Tidak dapat dikaji karena puasa
 Saraf X (Vagus)
Ada rangsangan ingin muntah dan Mual
 Saraf XI (Saraf tulang belakang aksesoris)
Gerakan leher dan bahu bebas
c) Pemeriksaan reflex
 Tangan kanan: reflek bisep (+), reflek trisep (+)
 Tangan kiri: reflex bisep (+), refleks trisep (+)
 Kaki: refleks patella tidak dilakukan
d) Gerakan involunter
Tidak ditemukan gerakan-gerakan involunter seperti tremor dan
kejang.
h. Sistem integumen
Pada saat pengkajian turgor kulit klien baik, suhu: 36,8, akral hangat,
tidak ada sianosis.

4. Data Psiko- Sosial- Spiritual

a. Data Psikologis
Saat dikaji, keluarga mengatakan sebelum sakit klien sering beribadah, dan
setelah sakit, klien tidak dapat beribadah karena kondisi sakit klien yang
tidak memungkinkan.

b. Data Sosial
Keluarga pasien mengatakan di rumah dan di sekitar lingkungan, klien dapat
berinteraksi dan membina hubungan yang harmonis dengan orang lain.
c. Data Spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasrah dengan kondisi yang ada dan
menyerahkan semuanya pada Tuhan.

26
 5. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24/10/2018
Pemeriksaan Hasil Batas Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.4 g/dL P 11.7-15.5
Hematokrit/PCT 45 % P 35 – 47
Leukosit H 16.700 3.800 – 10.600
/mm3
Eritrosit 5.5 juta/uL P 3.8- 5.2
Trombosit 312.000/mm3 150000-440000
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 110 mg/dl 100 - 140
6. Therapi
No Nama Obat Dosis Frekuensi Indikasi
1. Futrolit 1000 cc
2. Ranitidin 50 mg/IV 2 x sehari Pengobatan jangka pendek dan terapi
pemeliharaan tukak usus 12 jari, tukak
lambung, mengurangi gejala refluks
esofagitis, pengobatan keadaan
hipersekresi patologis.
3. Livamin 500 cc
4. Enerton 1000 cc Digunakan untuk meningkatkan aliran
urine pada pasien dengan gagal ginjal
akut dan untuk menurunkan TIK.
5. Pelastin 2x1 Pengobatan infeksi saluran napas
bawah, saluan kemih kelamin, tulang
dan sendi, kulit: infeksi ginekologi,
infeksi SSP, ISK, bakteremia, dan
septicemia; infeksi intraabdomen,
profilaksis pra-op.
6. Dexketo 2 x sehari
7. Ketorolac 30 Mg/IV
8. Kalbamin

B. Analisa Data Pre OP

No Data Kemungkinan Penyebab & Dampak Masalah

1 2 3 4
27
1 DS : Apendiks nyeri
-
Klien mengeluh nyeri ↓
di perut bagian bawah Erosi mukosa apendiks
DO : ↓
-
Klien tampak meringis Obstruksi
-
KU Lemas ↓
-
Skala nyeri 4 (0-5) Mukosa terbendung
-
TD : 110/70 mmHg ↓
-
N : 88x/mnt Apendiks menegang
-
R : 22x/mnt ↓
-
S: 36,77̊c Tekanan Intraluminal
↓
Nyeri dipersepsikan

2 DS: Klien mengatakan Apendiks Cemas

gelisah, cemas dan takut ↓
menghadapi operasi pada Erosi mukosa apendiks
besok hari ↓
Obstruksi
DO: Klien terlihat cemas ↓
dan gelisah Mukosa terbendung
TD: 110/70 mmHg ↓
N: 88x/mnt Inflamasi pada daerah apendiks
R: 22x/mnt ↓
S:36,7 7̊ c Apendiks menegang
↓
Tekanan Intraluminal
↓
Aliran Darah terganggu
↓
Userasi dan invasi bakteri pada dinding
appendiks
↓
Klien menanyakan tindakan
↓
Kurangnya Pengetahuan

28
 ↓
Cemas

C. Analisa Data Post OP

No Data Kemungkinan Penyebab & Dampak Masalah

1 2 3 4
1 DS : Adanya luka post appendiktomy nyeri
-
Klien mengeluh nyeri ↓
pada luka bekas operasi Terputusnya kontinuitas jaringan
di perut ↓
DO : Sel mengeluarkan zat kimia bradikinin,
-
Klien tampak meringis histamin dan prostaglandin
saat dilakukan palpasi ↓
di abdomen Hypothalamus
-
Skala nyeri 5 (0-10) ↓
-
Luka masih tertutup Thalamus
kassa verban ↓
-
TD : 110/70 mmHg Cortex cerebri
-
N : 88x/mnt ↓
-
R : 22x/mnt Nyeri dipersepsikan

2 DO : Adanya luka post appendiktomy Resiko Infeksi

-
Terdapat luka post ↓
operasi appendiktomy Terputusnya kontinuitas jaringan
± 14 cm. ↓
-
Luka masih tertutup Masuknya kuman
kassa verban ↓
-
POD ke 1 Media yang baik untuk berkembangnya
-
Suhu : 36,3 C mikroorganisme
↓
Septik dan aseptic kurang
↓
Resiko infeksi
3 DS : Nyeri pada luka pos operasi Resiko
-
Klien mengatakan  pemenuhan
Puasa Stressor bagi klien nutrisi: kurang

29
 DO :  dari
-
Bising usus 8 x/mnt Merangsang respon hormonal kebutuhan
-
Klien tampak lemas 
-
Bibir tampak kering Hipothalamus
-
BB : 49 Kg 
-
Nyeri : skala 4 ( 0-5 ) Merangsang kortisol

Meningkatkan sekresi HCL

Mual dan sedang Puasa

Resiko pemenuhan kebutuhan nutrisi:
kurang dari kebutuhan

1 2 3 4
4 DS: Adanya luka post appendiktomy Intoleransi
-Klien mengatakan nyeri ↓ aktivitas
bertambah pada bekas Terputusnya kontinuitas jaringan
operasi bila banyak ↓
bergerak Nyeri dipersepsikan
↓
DO: Aktivitas yang dilakukan terbatas
-
Penampilan lemah ↓
-
Kuku pendek dan Intolerans aktivitas
bersih
-
Aktivitas klien dibantu
oleh keluarga
-
Tampak klien banyak
berbaring
-
Klien post op
Appendiktomy hari ke
-1
- 5 5
Kekuatan otot
5 5

30
 5 DS: Kurangnya pengetahuan ttg penyakit Kurangya
Klien mengatakan tidak appendiksitis dan perawatan post op pengetahuan
mengetahui ttg penyakit appendiktomy ttg penyakit
penyebab dan perawatan ↓ dan perawatan
akibat appendiksitis dan Klien bertanya-tanya post op
setelah dioperasi ↓ appendiktomy
DO: Ketidaktahuan klien ttg penyakit dan
Klien tampak menayakan perawatan post op appendiktomy
penyakitnya dan perawatan
setelah operasinya

D. Diagnosa keperawatan dan prioritas PRE OP

1. Nyeri berhubungan dengan Tekanan Intraluminal

2. Ansietas berhubungan dengan tindakan operasi

Diagnosa keperawatan dan prioritas POST OP

31
1. Gangguan Rasa Nyaman; Nyeri b.d terputusnya kontuinitas jaringan akibat post
op appendiktomy
2. Intoleran aktivitas b.d Kurang pengetahuan klien mengenai aktivitas yang harus
dilakukan pada klien post op appendiktomy
3. Resiko Infeksi b.d post op appendiktomy akibat appendiksitis
4. Risiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak nafsu makan
akibat nyeri
5. Kurangnya pengetahuan klien tentang pernyakitnya b/d ketidaktahuan klien ttg
penyakit appendiksitis

32
E. Intervensi Keperawatan PRE OPRASI

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1. Nyeri Tupan: Nyeri Hilang 1. Observasi Tanda-tanda Vital 1. Untuk mengetahui keadaan
umum klien dan mencegah
berhubungan
Tupen: setelah dilakukan terjadinya Komplikasi yang
dengan Tekanan tindakan keperawatan lebih lanjut
selama 1x24 Jam 2. Atur Posisi Klien Senyaman 2. Membantu mengurangi
Intraluminal
diharapkan nyeri Mungkin / Posisi Semi Fower nyeri dan memberikan rasa
berkurang nyama pada klien
3. Anjarkan Klien untuk 3. Meringankan atau
Dengan kriteria Hasil : melakukan teknik relaksasi mengurangi nyeri tanpa
-
Tanda-tanda Vital napas dalam atau terapi music menggunakan bahan
dalam batas Normal farmakologi
-
Nyeri 4. Atur Lingkung senyaman
berkurang/Hilang mungkin (batas pengunjung) 4. Memberikan perasaan
-
Klien tampak Rileks dan istirahatkan klien nyaman dan aman bagi klien
-
Skala Nyeri 2 (0-10) untuk beristirahat
5. Kolaborasi dengan Tim dokter
dalam pemberian obat anti
nyeri 5. Untuk mengurangi dan
menghilangkan nyeri
dengan menggunakan
farmakologi
2. Ansietas Tupan: Ansietas teratasi
1. Kaji tingkat kecemasan Klien 1. Menentukan tindakan
berhubungan
selanjutnya
dengan tindakan Tupen: setelah diberikan 2. Berikan kenyamanan dan 2. Memudahkan penerimaan
intervensi 1x24 Jam ketentraman klien terhadap informasi

32
 operasi Ansietas berkurang dengan
Kriteria hasil :
1. Klien tampak 3. Berikan penjelasan pada klien 3. Meningkatkan pemahaman
tenang tentang tindakan klien tentang penyakit dan
2. Klien Memahami terapi untuk penyakit
tentang tindakan 4. Ikut sertakan keluarga untuk tersebut
operasi mendampingi
4. Menurunkan kecemasan
pasien

Intervensi Keperawatan POST OPRASI

1 Gangguan rasa Tupan : 1. Pertahankan istirahat dengan 1. Gravitasi melokalisasi eksudat

nyaman nyeri Gangguan rasa
posisi semi fowler inflamasi dlm abdoment bawah
berhubungan nyaman nyeri teratasi
dengan terputusnya 2. Motivasi klien untuk ambulasi pelvic, menghilangkan tegangan
kontinuitas jaringan Tupen :
dini abdoment yang bertambah dengan
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3 hari, 3. Anjurkan klien untuk teknik tactil posisi terlentang
diharapkan kontinuitas 2.Meningkatkan normalisasi fungsi
jaringan membaik dengan distraksi dan relaksasi
organ, contoh merangsang peristaltik
kriteria: 4. Atur posisi klien senyaman
-
Klien tidak meringis saat dan kelancaran flatus, menurunkan
melakukan gerak mungkin
- ketidaknyaman abdoment
Skala nyeri berkurang dari 5. Kolaborasi dengan team medis
5 menjadi 1 (0-10) 3. Dapat mengalihkan perhatian
-
Luka tampak tidak basah dalam pemberian analgetik
terhadap nyeri yang dirasakan klien
dan dapat menurunkan ketegangan
otot sehingga stimulus akan

33
 terhambat
4. Posisi yang nyaman dapat
mengurangi stimulus nyeri terhadap
reseptor mekano sensitif
5. Pemberian analgetik dapat
mengurangi rangsang nyeri pada
perifer

2 Resiko Infeksi b.d Tupan : 1.Awasi tanda vital. Perhatikan 1. Dugaan adanya infeksi/terjadinya
Infeksi teratasi sepsis, abses, peritonitis,
post op demam,menggigil,berkeringat,
appendiktomy Tupen : perubahan mental, meningkatnya 2. Menurunkan resiko penyebaran
Setelah dilakukan tindakan bakteri
akibat appendiksitis nyeri abdoment
perawatan selama 5 hari,
2.Mengganti verban klien dengan
diharapkan luka tidak 3. Mencegah dan mengobati infeksi
menggunakan teknik aseptik dan
terinfeksi dengan kriteria:
- antiseptik
Luka kering 4. Tidak tersentuhnya luka dengan
- 3.Melanjutkan pemberian obat
Leukosit dalam batas tangan sembarangan dan pakaian
normal : 4300-10600/mm3 Antibiotika yang bersih memungkinkan terjadi
Suhu 36,50C- 37 C 4.Anjurkan klien untuk tidak
infeksi bisa berkurang
menyentuh, me-megang lukanya
5. Kolaborasi pemeriksaan leukosit
dengan tangan sembarangan dan
mengganti pakaiannya minimal
2x1 hari, yang memung-kinkan
terjadinya infeksi silang
5.Kolaborasi pemeriksaan leukosit
3. Intoleran aktivitas Tupan : 1. Bantu klien dalam melakukan 1. Untuk memenuhi kebutuhan
Teratasi Aktivitas
aktivitasnya klien dan mencegah terjadi

34
 b.d 2. Libatkan keluarga dalam kelemahan karena
Tupen :
tindakan keperawatan ketidaknyamanan
Kurang Setelah dilakukan intervensi
2. Untuk memandirikan keluarga
pengetahuan klien 3x 24 jam diharapkan teratasi
mengenai aktivitas terhadap aktivitas 3. Beri motivasi klien untuk dalam membantu memenuhi
yang harus memenuhi kebutuhan ADL kebutuhan klien
Kriteria hasil
dilakukan pada - sesuai kemampuannya 3. Diharapkan dapat
Klien tampak segar
klien post op -
Mampu memenuhan memandirikan klien dalam
appendiktomy kebutuhan
memenuhi kebutuhan

4 Risiko perubahan Tupan : 1. Monitor bising usus 1. Sebagai indikasi untuk

nutrisi : kurang dari
Kebutuhan nutrisi klien
kebutuhan tubuh terpenuhi
b.d puasa
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 4hari,
diharapkan asupan nutrisi
klien sesuai kebutuhan
dengan kriteria:
mengetahui adanya aktivitas
2. Kolaborasi untuk pemeriksaan
motorik sebagai indikasi
Cek nilai albumin, Hb, BUN, dan
berfungsinya kembali
protein
pencernaan
2. Tindakan ini dapat membantu
menentukan kebutuhan nutrisi

Skala Nyeri 1
-
Klien tdk tampak lemas
-
Bibir lembab

35
5 Kurangnya Tupan : 1. Jelaskan ttg penyakit 1.Meningkatkan pengetahuan klien ttg
pengetahuan klien Pengetahuan meningkat appendiksitis yang diderita klien penyakit dan perawatannya shg
dan perawatan post
tentang proses penyembuhan semakin cepat
appendiktomy
pernyakitnya dan 2.Mengetahui keberhasilan penyuluhan
2. Kaji ulang tingkat pengetahuan
perawatan post op Tupen : yang telah dilakukan dan
klien
b/d ketidaktahuan Setelah dilakukan tindakan peningkatan pengetahuannya
klien ttg penyakit perawatan selama 1 hari,
diharapkan klien tahu ttg
appendiksitis dan
penyakitnya dan perawatan
perawatan post op post op appendiktomy
appendiktomy dengan kriteria

Klien mengetahui ttg

penyakitnya dan perawatan
post appendiktomy

36
A. Implementasi Keperawatan

Hari/Tgl No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Rabu, 1 1. Jam 16.00 Senin, 25 Oct 2018 18.00
24 Oct Mengobservasi tanda-tanda vital DX.PRE OP (1)
2018 R/ TD: 110/70 mmHg, nadi: 88x/mnt, suhu: S: Klien mengatakan Nyeri Semakin
36.80C, RR: 22x/menit Bertambah setelah oprasi
2. Jam 16.10
Mengobservasi tingkat kesadaraan klien O: Keadaan umum lemah, kesadaran CM, Suhariadi
R/ Kesadaran klien Compos mentis, GCS: E3 GCS (E3V5M6), terpasang DC (1300cc/24
V5 M6 jam), reaksi pupil terhadap cahaya +/+, tanda
3. Jam 16.20 tanda vital: TD 110/70 mmhg, N:88x/mnt,
Mengkaji pasien kelolaan RR:24x/mnt, S:36,80C.
4. Jam 17.05
Memberikan rileksasi tariknapas dalam . A: Masalah belum teratasi
5. Jam 18.00
Mengedukasikan persiapan Oprasi P: Intervensi dilanjutkan.
6. Jam 20.00
Mengedukasikan tentang persiapan oprasi
dan pasien Puasa
R/ Pasien dan keluarga mengerti
7. 21.00
Memantau Klien
R/Klien belum tidur karena Cemas dan Nyeri
8. 21.10
Memberikan edukasi tetntang teknik
relaksasi

37
 R/Klien mengukuti

Rabu, 2 1. Jam 17.00 Kamis, 25 0ktober 2018 Afi

24 Oct Mengkaji Persiapan untuk tindakan . 08.00
2018 R/ klien menanyakan bagaimana tindakan S: Klien Mengatakan tidak oprasi
oprasi . O: Klien tampak cemas dan lemas
2. Jam 18.00 A: Masalah belum teratasi
Menciptakan Ruangan yang nyaman dan P: Intervensi dilanjutkan.
Aman
R/ Ruangan Tenang
3. Jam 19.00
Memberikan teknik Rileksasi dan tarik
napas dalam
R/Klien mengikuti
Kamis 25 3 1. Jam 08.00 Sabtu, 27 October, 2018 18.30 Erwinda
Mengobservasi Tanda Tanda Vital DX.3
R/ TD: 110/80 R: 20x/m S:36,1 N: 80x/m S: Klien Mengatakan Nyeri Post op
2. Jam 09.00 Berkurang
Mengkaji keadaan umum pasien O: Klien tampak Segar, Klien sedang Duduk
R/ rileks tenang dan menahan sakit di tempat tidur Skala nyeri 2
3. Jam 09.20 A: Masalah belum teratasi
Memonitoring Cairan Infus
R/ Infus Lancar P: lanjutkan intervensi
4. Jam 10.05
Mengantar Pasien Ke Ruang Soka
R/ Pasien Berserah
5. Jam 18.20
Menjemput pasien dari Ruang Soka
Mengobservasi TTV
R/ TD: 110/70 R: 20x/m N: 90x/m S: 36,c

38
 6. Jam 18.22
Menginformasikan kembali kpd pasien
untuk Puasa selama 4 hari sampai tanggal
29-10-2018
R/: Klien dan Keluarga mengerti
7. Jam 18.30
Memberikan Terapi Inj (Pelastin 1 gr,
Ranitidin 1 amp, Deksketo 1 amp).
R/ Tidak ada Alergi
8. Jam 20.00
Melakukan TTV
R/ 110/70 N: 80x/m S: 36,6 R: 18x/m
9. Jam 20.10
Menanyakan Keluhan Pasien
R/ nyeri berkurang,
10. Jam 20.20
Menganjurkan untuk pasien Mika/Miki
R/ pasien mengikuti dibantu oleh keluarga
11. Menciptakan Lingkungan nyaman dan aman

Jum’at 26 1. Jam 08.00 Rolina

october Mengobservasi TTV
2018 R/ TD:110/70 mmHg R: 20x/m S: 36,2
N:86x/m
2. Jam 08.15
Mengubah posisi pasien dan menganjurkan
keluarga untuk mengubah posisi pasien
setiap 2 jam.
R/ keluarga memahaminya dan mengatakan
akan selalu melakukannya.

39
 3. Jam 11.00
Memonitoring Cairan Infus
R/ Furtrolit 20gr
4. Jam 13.00
Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Jam 14.00
Melakukan TTV
R/ TD: 110/70 R: 20x/m S: 36,4 N: 80x/m
6. Jam 18.00
Memantau intake output Air seni
R/ 1300 cc / 24 jam
7. Memberikan Terapi pelastin, ketorolac dan
ranitidine
R/ tidak ada alergi
8. Jam 19.30
Menciptakan Lingkungan yang nyaman dan
aman
9. Jam 20.00
Obs TTV
R/ TD: 110/80 N: 88x/m S: 36 R 20x/m
10. Jam 20.10
Menanyakan Keluhan dan memberikan
posisi duduk, memposisikan mika miki
11. Jam 20.30
Memberitahukan untuk Puasa
12. Jam 22.00
Menganjutkan pasien untuk beristirahat
Sabtu 27 1. Jam 06.00 Sabtu 27-10-2018
oct 2018 Memberikan terapi Pelastin dan dexketo S: klien mengatakan nyerin berkurang,
R/tidak ada alergi

40
 O: terpasang balutan luka di abdomen kering
2. Jam 08.00 tiddak ada tanda tanda infeksi terpasang
Mengobservasi TTV NGT, terpasang Kateter,
R/ TD: 100/70 N: 86x/m R: 22x/m S:36 A: masalah teratasi
3. Jam 09.00
Mengkaji keadaan umum klien P: intervensi dihentikan
R/ Klien mengeluh nyeri sedikit
4. Mencek cairan infus
R/ cairan habis dan di ganti (Livamin )
5. Jam 11.00
Menganjurkan untuk klien memposiskan
semi fower
R/ mengikuti

6. Jam 12.15 menganjurkan untuk pasien

beristirahat
7. Jam 14.00
Mengobservasi TTV
R/ TD: 110/80 R: 21x/m S: 36,4 N: 82x/m

8. Jam 15.00
Menganjurkan untuk teknik relaksasi dan
distraksi
9. Jam 16.00
Mengecek tetasan infus
Melakukan personal hygiene pasien dengan
di seka dan mengantikan pakaiannya

10. Jam 18.00 memberikan terapi Pelastin,

ketorolac dan ranitidine

41
Minggu 1. 08.00
28-10- Melakukan TTV
2018 R/ TD: 110/80 N: 87x/m S:36 R: 20x/m
2. Jam 09.00
Mengganti balutan oprasi
R/ tidak ada pus dan tidak ada tanda2
infeksi
3. Jam 14.00
Melakukan TTV
R/ TD : 110/70 N:82x/m S:36,3 R:20x/m
4. Jam 15.00
Memposisikan pasien semi fower
R/ posisi enak
5. Jam 16.00
Mengganti cairan infus Kalbamin
R/ Tetesan lancar
6. Jam 17.00
Menanganjurkan untuk berisitirahat
Mengobservasi BAK 1000cc/24jam
7. Jam 18.00
Memberikan terapi (Pelastin, Ketorolac,
Ranitidin)
R/ Tidak ada alergi
8. Jam 19.00
Menganjurkan pasien untuk beristirahat
Mengatur tetesan infus
Memposisikan pasien senyaman mungkin
9. Jam 19.30
Menciptakan lingkungan aman dan nyaman
R/ pasien di jaga dengan 1 orang

42
Senin 29- 1. Jam 10.30 Senin 29-10-2018 14.00
10 2018 Ganti balutan
2. Jam 13.30 S: klien mengatakan sedikit sakit pada area
Dilepasnya Kateter dan NGT serta yang di infus
diizinkan untuk minum 1 sendok tiap 1 O: balutan sudah di ganti, tidak ada tanda-
jam tanda infeksi,
3. Jam 14.00 A: masalah belum teratasi
4. Melakukan TTV P: memberitahukan kepada pasien dan keluar
R/TD: 100/70 S:36,3 N:82x/m R: 20x/m untuk menjaga kebersihan
5. Menginspeksi luka abdomen
R/ tidak ada tanda-tanda infeksi

43