CONTOH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Siti Fatimah

Nim : 5213415002

Jika saya diterima dalam kepengurusan Himpunan Profesi Teknik Kimia (HIMPRO Tekkim)
periode 2017. Saya akan memberikan kontribusi saya kepada himpunan berupa fisik atau
wujud yaitu jam dinding beserta perawatannya selama satu periode kepengurusan. Jika saya
melalaikan surat pernyataan ini selama batas waktu yang ditentukan saya bersedia diberikan
sanksi berupa memberikan logistic kepada himpunan setiap diadakan rapat besar. Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya.

Semarang, 15 Desember 2016

Hormat saya,

(Materai 6000)

Siti Fatimah

Diterima Terlaksana

Tanggal : Tanggal :

Cap Himpro Cap Himpro

NB : Kalimat yang berwarna merah diisi sesuai dengan kesanggupan saudara dan
berupa barang (inventaris PKM)