POLRI DAERAH SULAWESI UTARA

RESORT SANGIHE
SEKTOR RURAL TABUKAN UTARA

SURAT JALAN
Nomor : B-SJLN / 25 / XI / 2011 / SEK

Dengan ini menerankan kepada :

NAMA : RAHMAT HAFID
UMUR : 21 TAHUN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KAMPUNG PETTA INDUK
KEC. TABUKAN UTARA

Bahwa benar yang bersangkutan pemilik kendaraan/Mesin Roda 2 dengan identitas

sebagai berikut :

NOMOR POLISI : DB 9805 LL

MERK / TIPE : ZUZUKI SATRIA FU 150CC
JENIS / MODEL : MOTOR
TAHUN PEMBUATAN : 2008
TAHUN PERAKITAN : 2008
WARNA : HITAM ABU-ABU
NO. RANGKA / NIK : MH8BG41CA8J222253
NO. MESIN : G420Id223681
NOMOR BPKB : 3847208
STNK BERLAKU : 24 OKTOBER 2013
ALAMAT : KAMPUNG PETTA INDUK KEC. TABUKAN UTARA
TUJUAN : GEGER MADIUN,JAWA TIMUR
MAKSUD : UNTUK MEMPERBAIKI MESIN.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan menurut perlunya.

Enemawira, 23 November 2011

A.N KAPOLSEK RURAL TABUKAN UTARA
KA JAGA

M. KORUA
BRIGADIR NRP 80050289
POLRI DAERAH SULAWESI UTARA
RESORT SANGIHE
SEKTOR RURAL TABUKAN UTARA

Perihal : Ijin Bezuk Tahanan

Kepada

Yth Kepala Cabang Rutan Tahuna

Di Enemawira

Di

Enemawira

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : J. Sumangando
Pangkat/Nrp : Brigadir / 79010549
Jabatan : KA SPKT Polsek Tabukan Utara

Sehubungan dengan telah di titip di Rutan Cabang Tahuna di Enemawira, 1 (satu) orang
Tahanan Polsek Tabut an. S. MAKAPUAS dalam perkara Penganiayaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 351 ayat (1) KUHP, maka bersama ini diberitahukan bahwa
keluarga dari tahanan tersebut diatas akan melakukan kunjungan /bezuk tahanan dan telah
datang melaporkan diri di Polsek Tabukan Utara,masing-masing :

1. Nama : Novembri Sasiritang

Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kamp. Mala Kec.Tabukan utara
Hubungan dgn Tahanan : Keluarga (ipar)

Demikian surat keterangan Ijin Bezuk tahanan ini diberikan untuk dipergunakan
seperlunya, dan atas kerja sama yang baik disampaikan banyak terima kasih.

Enemawira , 20 Januari 2012

An. KAPOLSEK RURAL TABUKAN UTARA

KA SPKT “ 2 “

JANUS SUMANGANDO
BRIGADIR NRP 79010549
 SURAT PERYATAAN BERSAMA

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

1. Nama : Yan Makapuas
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Lindongan IV. Kampung Mala Kec. Tabukan Utara
Disebut Pihak “Pertama”
2. Nama : Rihart Talungseke
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan :Tani
Alamat : Lindongan IV. Kampung Mala Kec. Tabukan Utara
` Disebut Pihak “Kedua”
Dengan ini menyatakan di hadapan Sekretariat Mapaluse Kamtibmas Kampunng Mala Kec.
Tabukan Utara sebagai berikut :
1. Bahwa saya selaku Pihak Kedua berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan saya yang
membiarkan hewan ternak babi milik saya untuk dibiarkan berkeliaran melainkan akan saya ikat
secara berhati-hati atau akan dikandangkan agar tidak merusak kebun dan atau tanaman milik
dari pihak pertama atau pun milik dari orang lain.
2. Bahwa saya selaku Pihak Kedua berjanji akan membayar ganti rugi berupa denda kepada Pihak
Pertama senilai Rp. 300.000,- dalam selang waktu selama 3 ( tiga ) minggu dan apabila saya
tidak membayarnya, saya siap di proses sesuai dengan hukum yang berlaku.
3. Saya selaku Pihak Pertama telah memberikan Maaf kepada Pihak Kedua dengan sepenuh hati
tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak lain.
4. Kami selaku Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan bahwa permasalahan yg terjadi pada
hari Sabtu, 3 Maret 2012 sekitar pukul 06.00 wita yang bertempat dikebun milik dari Pihak
Pertama di Kampung Mala Kec. Tabukan Utara dianggap telah selesai.
Demikian surat peryataan ini kami buat dengan benar dan untuk menguatkannya kami bubuhkan
tanda tangan dibawah ini.
Mala, 8 M a r e t 2012
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yan Makapuas Rihart Talungseke

MENETAHUI SAKSI-SAKSI

1. Kapitalaung Kamp. Mala...........................

2. Kaur Pemerintahan Kamp. Mala................
` 3. Babinkamtibmas Kamp. Mala....................
4. Kepala Lind. IV Kamp. Mala....................
 SURAT - PERYATAAN

Saya Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prokorus Kampongdatu

Umur : 42 Tahun

Pekerjaan : Tani

Alamat : Lindongan IV. Kampung Mala Kec. Tabukan Utara

Dengan ini menyatakan di hadapan Sekretariat Mapaluse Kamtibmas Kampunng Mala Kec. Tabukan
Utara sebagai berikut :

1. Bahwa saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan saya yang membiarkan hewan
ternak saya untuk dibiarkan berkieliaran, melainkan akan saya ikat secara berhati hati atau akan
dikandangkan agar tidak merusak tanaman atau pohon milik dari Bapak Senga Sampakang dan
atau pun orang lain.
2. Bahwa saya mengakui kesalahan saya dan meminta maaf sebesar-besarnya kepada Bapak
Senga Sampakang yang kebun miliknya telah dirusak oleh hewan ternak sapi milik saya dan
saya juga meminta maaf kepada Bapak Kapitalaung Mala karena sudah tdk mematuhi peraturan
Kampung yang ada.
3. Apabila dikemudian hari saya tidak menepati surat pernyataan ini atau mengulangi lagi
perbuatan saya maka saya bersedia untuk diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.

Mala, 8 Maret 2012

Yang Mambuat Pernyataan

Prokorus Kampongdatu

Mengetahui

Kapitalaung Mala

LINDER MANOSSOH