KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT KEPUTUSAN
No. Pol. : Skep/ 558 / XI / 2009

Tentang

NASKAH SEMENTARA
BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN
SITEM PELAPORAN POLMAS

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Pertimbangan : 1. Bahwa dalam rangka pelaksanaan implementasi Polmas pada seluruh
jajaran satuan kewilayahan Polri telah mendapat respon positif dari
masyarakat, instansi pemerintah/swasta dan pemangku kepentingan
(stakeholders) lainnya dari dalam negeri maupun luar negeri.
1. Untuk memberikan pemahaman bagi seluruh jajaran Polri agar Polmas dapat terlaksana
secara efektif, efisien dan terukur khususnya di kesatuan-kesatuan kewilayahan, maka perlu
adanya pedoman pelaksanaan sistem pelaporan Polmas guna dijadikan pedoman yang jelas
bagi pelaksanaan penerapan Polmas.
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 dan angka 2, perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia tentang Buku
Pedoman Pelaksanaan Sistem pelaporan Polmas;
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4168);
2. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2008 tentang
Pedoman dasar strategi dan Implementasi Perpolisian Masyarakat dalam penyelenggaraan
tugas Polri;
3. Peraturan Kapolri Nomor 3 Tahun 2009 tentang Sistem Operasional Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4. Keputusan Kapolri No. Pol.: Kep/37/X/2008 tanggal 27 Oktober 2008 tentang Program
kerja Akselerasi Transformasi Polri menuju Polri yang mandiri, Pfofesional dan dipercaya
masyarakat.
Memperhatikan :
Saran dan masukan para nara sumber serta para pengemban dan fungsi Bimmas Polri.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1. Mengesahkan buku Pedoman Pelaksanaan Sistem Pelaporan Polmas sebagaimana tersebut
dalam lampiran keputusan ini.
2. Dengan dikeluarkannya ketentuan ini hal-hal yang berkaitan dengan penyelenggaraan
Pelaporan Polmas yang tidak sesuai dan bertentangan dengan keputusan ini dinyatakan tidak
berlaku.
3. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 25 November 2009
An. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DEOPS

Drs. S. Y. Wenas
INSPEKTUR JENDERAL POLISI

Tembusan:
1. Kapolri
2. Wakapolri
3. Irwasum Polri

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPOLRI

NO. POL : SKEP / 558 / XI / 2009
TANGGAL : 25 NOVEMBER 2009

NASKAH SEMENTARA
BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN
Tentang
SISTIM PELAPORAN POLMAS

I. PENDAHULUAN
1. Umum
a. Palsafah Polmas dalam penyelenggaraan tugas kepolisian mendasari pemahaman bahwa
untuk menciptakan kondisi aman dan tertib tidak mungkin dilakukan oleh Polri sendiri tanpa
bekerjasama dan bermitra dengan masyarakat. Partisipasi masyarakat dalam mencegah dan
menangkal gangguan Kamtibmas sangat penting terutama dalam mengenali secara dini
permasalahan yang timbul di masyarakat, yang berpotensi menjadi akar gangguan Kamtibmas,
sehingga mampu dicegah dan ditangkal secara dini, dengan demikian maka upaya pemeliharaan
keamanan dan ketertiban masyarakat dapat terwujud dengan baik.
b. untuk mendukung keberhasilan penerapan Polmas, diperlukan piranti lunak sebagai sarana
pengawasan dan pengendalian agar program Polmas dapat berjalan sesuai dengan tujuan
Polmas, maka perlu disusun pedoman pelaksanaan tentang tata cara laporan Polmas dalam
bentuk format laporan tentang pelaksanaan Polmas kepada kesatuan atas secara berjenjang.

2. Dasar
a. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia
( Lembara Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4168 ).
b. Peraturan Kapolri Nomor 7 Tahun 2008 tentang Pedoman Dasar Strategi dan Implementasi
Pemolisian Masyarakat dalam Penyelenggaraann Tugas Polri.
c. Peraturan Kapolri Nomor 3 Tahun 2009 tanggal 31 Maret 2009 tentang Sistem Operasional
Kepolisian Negara Republik Indonesia.

3.Maksud dan Tujuan.

a. Buku pedoman ini adalah untuk memberikan panduan kepada para pelaksana Polmas dalam
memberikan pelaporan tentang pelaksanaan Polmas secara benar.
b. Tujuannya adalah agar tercapainya keseragaman bentuk/format laporan tentang pelaksanaan
Polmas mulai dari petugas pelaksana Polmas di lapangan sampai dengan ketingkat pusat
( Mabes Polri ) secara berjenjang.

4. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Buku Pedoman Sistem Pelaporan ini meliputi pelaksanaan kegiatan, kegiatan
yang dilaksanakan dan tata cara pelaporan Polmas serta bentuk/format-format laporan yang
berisi tentang data dan uraian kegiatan pelaksanaan Polmas.

5. Tata Urut
a. Pendahuluan
b. Pelaksana Kegiatan Polmas
c. Tata Cara Pelaporan Polmas
d. Bentuk dan Format Laporan
e. Penutup

6. Pengertian
a. Perpolisian masyarakat yang selanjutnya disingkat Polmas adalah segala kegiatan atau
upaya untuk membentuk jiwa Polisi dalam pribadi setiap warga masyarakat.
b. Sistim adalah metode atau cara yang teratur dalam penyusunan bentuk laporan yang
menggambarkan tentang pelaksanaan kegiatan Polmas disatuan kewilayahan.
c. Pelaporan adalah suatu kegiatan penyampaian pelaksanaan tugas yang dilaksanakan secara
berjenjang dan bersifat informatif
d. Pelaksana Polmas adalah pejabat/anggota Polri yang diberi tugas dan bertanggungjawab
menyelenggarakan kegiatan Polmas.
e. Petugas Pelaksana Polmas adalah anggota Polri yang diberi tugas khusus untuk
melaksanakan kegiatan Polmas baik di desa/kelurahan atau kawasan/komunitas tertentu.
f. Periodik adalah kala waktu tertentu.
g. Berjenjang adalah urutan hirearchis kesatuan mulai dari tingkat kesatuan paling bawah
sampai dengan tingkat kesatuan paling atas.

II. PELAKSANA DAN KEGIATAN POLMAS.

7. Pelaksana Polmas
a. Polmas sebagai falsafah dan strategi, dapat diterapkan dalam setiap pelaksanaan tugas Polri
melalui fungsi operasional kepolisian, semua kegiatan operasional kepolisian dapat
dikategorikan sebagai pelaksanaan Polmas apabila memenuhi ciri-ciri kegiatan Polmas,
dengan demikian maka pelaksana Polmas pada dasarnya adalah semua anggota Polri.
b. Namun apabila Polmas dilihat sebagai program dan kegiatan maka pengorganisasian tugas
dan tanggungjawab pelaksanaan Polmas disusun sebagai berikut:
1) Pembina (Manager) Polmas
Terdiri dari pejabat Polri di Mabes Polri atau dikewilayahan yang mempunyai kewenangan
untuk menentukan kebijakan dan operasionalisasi Polmas di lingkungan wilayah penugasan,
sesuai batas kewenangan.
2) Pengendali ( Supervisor )
Terdiri dari pejabat Polri yang ditunjuk sebagai pengawas dan pengendali pelaksanaan kegiatan
Polmas.
3) Petugas Pelaksana
Yaitu anggota Polri yang diberi tugas dan tanggungjawab sebagai pelaksana utama Polmas yang
langsung bersentuhan dengan masyarakat.

8. Petugas Polmas
a. Petugas Polmas desa/kelurahan disebut Bhabinkamtibmas (Bhayangkara Pembina
Kamtibmas).
b. Petugas Polmas Kawasan disebut Petugas Balai Polmas (khusus untuk perkotaan).
c. Petugas Polmas khusus (khusus untuk pembina komunitas).

9. Kegiatan yang dilaporkan oleh Pengemban / Pelaksanan Polmas

a. Kegiatan Petugas Polmas, Pengendali Polmas dan Pembina Polmas yang dilaporkan dalam
Sistim Pelaporan Polmas sebagaimana yang tercantum dalam Surat Keputusan Kapolri No.
Pol. : Skep/507/X/2009 tanggal 30 Oktober 2009 tentang Naskah Sementara Buku
Pedoman Pelaksanaan Standar Penerapan Polmas bagi Pelaksanan Polmas.
b. Kegiatan lain yang berkaitan dengan upaya penerapan Polmas.

10. Penanggung Jawab dan Pelaksana Pelaporan Polmas.

a. Penanggung jawab pelaporan kegiatan Polmas adalah para kepala kesatuan kewilayahan
mulai dari tingkat Polsek sampai dengan tingkat Polda secara berjenjang.
b. Pelaksana pelaporan Polmas adalah para pengemban fungsi Binmas.
c. Penandatanganan surat pengantar laporan Polmas oleh Kepala Kesatuan Kewilayahan,
untuk laporannya dapat ditandatangani oleh Pimpinan Fungsi Binmas.

III. TATA CARA PELAPORAN KEGIATAN POLMAS

11. Sumber Pelaporan
a. Sumber laporan kegiatan Polmas adalah laporan dari para pengemban/pelaksana Polmas di
lapangan baik dari petugas Polmas desa/kelurahan (Bhabinkamtibmas) para petugas Balai
Polmas di kawasan/perkotaan dan para petugas Polmas khusus.
b. Sumber lain adalah laporan kegiatan Polmas dari fungsi-fungsi lain yang memenuhi ciri-
ciri/kriteria kegiatan Polmas.
c. Para pengendali/supervisor dan pembina/manajer Polmas.

12. Prosedur Pelaporan

a. Pelaporan kegiatan Polmas dimulai dari laporan hasil kegiatan Polmas dari para petugas
Polmas desa/kelurahan, laporan dihimpun di Unit Binmas Polsek, direkapitulasi dan
diteruskan ke Polres Cq Kasat Binmas Polres.
b. Kasat Binmas Polres menghimpun laporan kegiatan Polmas dari seluruh Polsek, petugas
Balai Polmas dan dari petugas Polmas Khusus Polres, kemudian direkapitulasi dan
diteruskan kepada Kabag Binmas Polwil/Direktur Binmas Polda.
c. Kabag Binmas Polwil menghimpun laporan pelaksanaan Polmas dari para Kapolres dan
petugas Polmas khusus tingkat Polwil kemudian merekapitulasi dan meneruskannya kepada
Direktur Binmas Polda.
d. Dirtektur Binmas Polda menghimpun laporan kegiatan Polmas dari seluruh Polwil/Polres
dan dari petugas Polmas Khusus tingkat Polda, kemudian direkapitulasi dan diteruskan
kepada Pengemban Fungsi Teknis Binmas tingkat Mabes Polri.
e. Pengemban Fungsi Teknis Binmas tingkat Mabes Polri menghimpun laporan kegiatan
Polmas dari seluruh Polda kemudian direkapitulasi dan dilaporkan kepada Pembina Polmas
tingkat Mabes Polri ( Kapolri ).

13. Periode Pelaporan

Periode pelaporan pada masing-masing jenjang sebagai berikut :
 a. Petugas Polmas dan Petugas Polmas Khusus.
1). Laporan Format A yang bersifat insidentil dilaporkan sesegera mungkin kepada Kapolsek
setelah menerima informasi.
2). Laporan Format B dan C yang bersifat rutin dilaporkan kepada Kapolsek pada setiap hari
Senin.
3). Laporan Format D dan E merupakan rekapitulasi laporan bulanan dan dilaporkan pada
setiap tanggal 1 (satu).
b. Kepolisian Sektor (Polsek/ta)
Laporan Polsek kepada Polres dilaporkan paling lambat tanggal 5 pada setiap bulannya,
sebagaimana format A1, A2 dan A3 (terlampir).
c.Kepolisian Resor/Polresta/Poltabes
Laporan Polres kepada Polda dilaporkan paling lambat tanggal 10 setiap bulannya, sebagaimana
format B1, B2 dan B3 (terlampir).
d. Kepolisian Daerah ( Polda )
Laporsn Polda kepada Mabes Polri dilaporkan paling lambat tanggal 15 pada setiap bulannya,
menggunakan format C1, C2 dan C3 (terlampir).
e. Bentuk laporan Polres dan Polda dibuat dengan sitematika pelaporan sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Pelaksanaan Kegiatan
III. Hasil yang dicapai
1. Out put (hasil)
2. Out come (manfaat)
IV. Hambatan dan Kendala
1. Internal
2. Eksternal
V. Penutup
1. Kesimpulan
2. Saran

Lampiran-lampiran (format laporan, photo, data dan lain-lain)

IV. PENUTUP
Demikianlah buku pedoman ini disusun untuk dijadikan panduan atau pedoman dalam sistim
pelaporan pelaksanaan Polmas oleh seluruh Kesatuan Polri.

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 25 Nopember 2009
An. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DEOPS

Drs. S. Y. WENAS
INSPEKTUR JENDERAL POLISI.
I. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN POLRI
NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR ”A”
POLMAS
DESA / KELURAHAN / KAWASAN

LAPORAN INFORMASI
NO. INFO :.........................

ASPEK MATERI INFORMASI

SUMBER INFO NAMA :

PEKERJAAN :

ALAMAT :
WAKTU INFO DIDAPAT HARI : TGL : PKL :

TEMPAT INFO DIDAPAT

CARA MENDAPATKAN INFO - Terbuka / tertutup*

- Disampaikan oleh sumber/digali oleh pelapor*

BIDANG POLITIK EKONOMI SOSBUD KEAMANAN
URAIAN INFORMASI:

PELAPOR NAMA :

PANGKAT/NRP :

(………………………..) TANDA TANGAN :

NILAI INFORMASI A B C D E F
(Diisi oleh atasan pelapor) 1 2 3 4 5 6

*Coret yang tidak perlu

 2. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI
NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “B”
POLMAS
DESA / KELURAHAN / KAWASAN

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Pada hari ini,............bulan............tahun................kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................

Alamat : .....................................................

Dalam hal ini disebut sebagai pihak kesatu

Nama : ......................................................

Alamat : ......................................................

Dalam hal ini disebut sebagai pihak kedua

Kedua belah pihak atas kehendak bersama tanpa tekanan siapapun bertekad baik dan mengadakan
kesepakatan bersama sebagai berikut:

( Diisi kesepakatan uraian kesepakatan seperti: a. Permintaan maaf dari salah satu pihak atau saling
memaafkan dari kedua belah pihak, b. Kesanggupan untuk ganti rugi dari salah satu pihak jika ada,
c. Janji tidak mengulangi perbuatannya, d. Tidak saling menuntut, dll )

Demikian surat kesepakatan bersama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak dihadapan
para saksi dan petugas Polmas yang turut serta menandatangani kesepakatan ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

---------------------------- ---------------------------

Saksi-Saksi:
1. .......................
2. .......................

Mengetahui
PETUGAS POLMAS

NAMA
( PANGKAT / NRP )
 3. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI
NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “C”
POLMAS
DESA / KELURAHAN / KAWASAN

LAPORAN HASIL PEMECAHAN MASALAH

1. Nama : ..........................
Pangkat : .........................
Petugas Polmas : Kelurahan / Desa...............

2. Melaporkan bahwa :
a. Pada hari/tgl/pkl : ..........................
b. TKP : ..........................
c. Uraian Singkat
Kejadian : ...............................
................................
................................

3. Nama Pelapor / Korban :

a. Alamat : ..............................
b. Pekerjaan : ................................

4. Nama Terlapor :
a. Nama : ................................
b. Alamat : ................................

5. Hasil Penanganan : ................................

................................
................................

..........................,..................,......................

PETUGAS POLMAS
Penjelasan:
Diisi berdasarkan formulir B jika
Diselesaikan,atau tanpa merujuk
Formulir B jika diserahkan penanganannya
Kepada Polsek/Res/Instansi lain.
( NAMA )
PANGKAT / NRP )
 4. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI
NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “D”
POLMAS
DESA / KELURAHAN / KAWASAN

LAPORAN REKAPITULASI PEMECAHAN MASALAH

BULAN : .................................................

KASUS / PERKARA PENYELESAIAN

NO URAIAN WAKTU LOKASI SELESAI DITERUSKAN KET
SINGKAT
1 2 3 4 5 6 7

……………..,………………………,……………
Penjelasan:
PETUGAS POLMAS
- Diisi berdasarkan himpunan formulis C
Selama sebulan

(NAMA)
(PANGKAT / NRP)
 5. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI
NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “E”
POLMAS
DESA / KELURAHAN / KAWASAN

REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN POLMAS

BULAN :......................................................

NO HARI / TGL / JAM TEMPAT KEGIATAN KET

1 2 3 4 5

…………….,………….,…………..
Penjelasan:
PETUGAS POLMAS
Kolom kegiatan berisi kegiatan yang dilakukan
Oleh Petugas Polmas seperti: Rapat FKPM,
Kunjungan, sambang, ceramah, kegiatan
Preventif, dll. (NAMA)
( PANGKAT / NRP )

6. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI

 NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “A-1”

KOP POLSEK

DATA PETUGAS POLMAS FKPM DAN BKPM

JUMAH
NO DESA / KEL PETUGAS FKPM ANGT FKPM BKPM KET
POLMAS
1 2 3 4 5 6 7

J U M LAH

...............,........................,................
Keterangan:
1. Kolom jumlah anggota FKPM meliputi Ketua, KAPOLSEK...........
Sekretaris, dan anggota (Kepengurusan FKPM)
2. Kolom jumlah BKPM meliputi bangunan BKPM
Yang penggunaannya khusus untuk FKPM
3. Dilaporkan apabila ada perubahan data.
( NAMA )
PANGKAT / NRP

7. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI

 NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “A-2”

KOP POLSEK

REKAPITULASI
LAPORAN KEGIATAN POLMAS

NO KEGIATAN JML. KET

PESERTA
1 2 3 4
1 Luh ttg narkoba di SMA 7, Senin 22 Mei 2009
Oleh Kapolsek 300 org

……………….,……………..,…………….
Keterangan:
1. Kolom kegiatan berisi: jenis kegiatan, sasaran KAPOLSEK.....................
tempat, waktu pelaksanaan dan pelaksana.
2. Jenis kegiatan meliputi: rapat, kunjungan,
sambang, sosialisasi peraturan membantu
pengamanan kegiatan tertentu dan lain-lain.
3. Sasaran kegiatan seperti pelajar, mahasiswa ( NAMA )
Tomas, toga, organisasi profesi dan masyarakat PANGKAT / NRP
Lainnya.

8. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI

 NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “A-3”

KOP POLSEK

REKAPITULASI
LAPORAN PEMECAHAN MASALAH OLEH FKPM
BULAN:.........................

NO FKPM DESA / KEL PERMASALAHAN PENYELESAIAN KET

1 2 3 4 5

1 FKPM Desa “X” Perselisihan pergeseran Diselesaikan secara

batas pekarangan antar kekeluargaan/kesepakatan
warga ( Budi dan Badu ) dengan surat perjanjian.

Keterangan: ...................,...................,........................
1. Kolom FKPM desa/keluahan berisi tentang kegiatan
FKPM model wilayah atau kawasan di wilayah desa KAPOLSEK........................
atau kelurahan tersebut.
2. Kolom permasalahan berisi tentang jenis permasalahan
yang ditangani (perkara ringan dan pertikaian antar
warga sebagaimana diatur dalam sub lampiran 2 Skep
433/X/2006 tanggal 1 Juli 2006. ( NAMA )
3. Kolom penyelesaian masalah dapat diisi dengan: PANGKAT / NRP
selesai dengan musyawarah, selesai dengan ganti rugi,
selesai dengan dilanjutkan ke pihak Kepolisian, dll.

9. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI

 NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “B-1”

KOP POLRES

DATA PETUGAS POLMAS, FKPM DAN BKPM

J U M LAH
NO SATUAN DESA/ PTG FKPM ANGT BKPM BALAI KET
KELURAHAN POLMAS FKPM POLMAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 POLSEK “A” 12 12 org 12 120 org 2

2 POLSEK “B”

3 POLSEK “C”

Dst

J U M LAH

…………..,…………..,……………
Keterangan:
1. Kolom jumlah anggota FKPM meliputi Ketua,
Sekretaris dan anggota (kepengurusan FKPM) KAPOLRES...................
2. Kolom jumlah BKPM meliputi jumlah bangunan
BKPM yang penggunaannya khusus untuk FKPM
3. BKPM adalah Balai / tempat pertemuan FKPM ( NAMA )
4. Balai Polmas adalah kantor petugas Polmas PANGKAT / NRP
Disuatu kawasan / perkotaan.
5. Dilaporkan kalau ada perubahan data.

10. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI

 NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “B-2”

KOP POLRES

REKAPITULASI
LAPORAN KEGIATAN POLMAS

NO WAKTU URAIAN KEGIATAN JUMLAH PNG JWB KET

1 2 3 4 5 6

1 Tanggal 10 Pemasangan spanduk 5 ( Lima ) Kanit Lantas

Juli 2009 Kamtibmas yang bertuliskan Spanduk
“Gunakan Helm Standar”

2 Tanggal 20 Gerak jalan santai tingkat 500 org Kapolsek

Juli 2009 Kecamatan bersama Muspika

Keterangan: ...............,................,................
1. Kolom kegiatan berisi: jenis kegiatan,
sasaran, tempat, waktu pelaksanaan dan
Pelaksana. KAPOLRES...........
2. Jenis kegiatan meliputi: rapat, kunjungan,
sambang, sosialisasi peraturan, membantu
pengamanan kegiatan tertentu dan lain-lain. ( NAMA )
3. Sasaran kegiatan seperti pelajar, mahasiswa PANGKAT / NRP
Tomas, toga, organisasi profesi dan masyarakat
Lainnya.

11. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI

NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
 TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “B-3”

KOP POLRES

REKAPITULASI
LAPORAN PEMECAHAN MASALAH OLEH FKPM
BULAN: .................

NO SATUAN JUMLAH KET

PENYELESAIAN
1 2 3 4

1 Polsek “ A “ 8 Perkara

2 Polsek “ B “ 10 Perkara

Dst

J U M LAH

.................,........................,....................
KAPOLRES..............

( NAMA )
PANGKAT / NRP

12. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI

NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
 TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “C-1”

KOP POLDA

DATA PETUGAS POLMAS, FKPM, DAN BKPM.

J U M LAH
NO SATUAN DESA PTG FKPM ANGT BKPM BALAI KET
/KELURAHAN POLMAS FKPM POLMAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 POLDA “A” 12 12 org 12 120 2

2 POLDA “B”

3 POLDA “C”

Dst

J U M LAH

…………..,…………..,……………
Keterangan:
3. Kolom jumlah anggota FKPM meliputi Ketua,
Sekretaris dan anggota (kepengurusan FKPM) KAPOLRES...................
4. Kolom jumlah BKPM meliputi jumlah bangunan
BKPM yang penggunaannya khusus untuk FKPM
3. BKPM adalah Balai / tempat pertemuan FKPM ( NAMA )
4. Balai Polmas adalah kantor petugas Polmas PANGKAT / NRP
Disuatu kawasan / perkotaan.
5. Dilaporkan kalau ada perubahan data.

13. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI

NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
 TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “C-2”

KOP POLDA

REKAPITULASI
LAPORAN KEGIATAN POLMAS

NO SATKER KEGIATAN JUMLAH PNG JWB KET

1 2 3 4 5 6

1 MAPOLDA Pemasangan Spanduk 5 ( Lima ) Karo

Kamtibmas yang Spanduk Binamitra
bertuliskan “Gunakan
Helm Standar”

2 POLRES A

3 POLRES B

Keterangan: ...............,................,................
2. Kolom kegiatan berisi: jenis kegiatan,
sasaran, tempat, waktu pelaksanaan dan
Pelaksana. KAPOLRES...........
2. Jenis kegiatan meliputi: rapat, kunjungan,
sambang, sosialisasi peraturan, membantu
pengamanan kegiatan tertentu dan lain-lain. ( NAMA )
3. Sasaran kegiatan seperti pelajar, mahasiswa PANGKAT / NRP
Tomas, toga, organisasi profesi dan masyarakat
Lainnya.

14. LAMPIRAN SUB SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI

NO. POL. : SKEP/558/XI/2009
 TANGGAL : 25 NOPEMBER 2009

FORMULIR “C-3”

KOP POLDA

REKAPITULASI
LAPORAN PEMECAHAN MASALAH OLEH FKPM
BULAN : ................................

SATUAN JUMLAH
NO PENYELESAIAN KET
1 2 3 4
1 Polres A 8 Perkara

2 Polres B 10 Perkara

Dst

J U M LAH

............................,......................................,..............

KAPOLDA

( NAMA )
PANGKAT / NRP