VISUM ET REPERTUM

Pro Justisia
No. KF :--------?

Berhubung dengan surat Saudara :---------------------------------------------------------------------------------

Nama : Tn. Mustofa A., Pangkat : Kapten, NRP : 21930097490871, Jabatan : Komandan
Subdenpom V/2-2, Nomor : R/97/IX/2018, Tanggal : 10-09-2018, Perihal : Permohonan Visum Et
Repertum yang kami terima pada tanggal .....?, pukul........?----------------------------------------------------
Maka kami: --------dr. Suzanna Dewi---------Sebagai dokter jaga pada RS rumah sakit DKT Kedir,
telah melakukan pemeriksaan luar pada hari selasa tanggal 21 agustus 2018 di Rs DKT Kediri----------
Atas jenazah yang menurut saudara:-------------------------------------------------------------------------------
Nama : Wachid Widodo------------------------------------------------------------------------
Umur : 44 Tahun--------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------------
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia-------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : TNI AD----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun Salam Desa Mranggen Kec. Purwoasri Kab. Kediri---------------------
-

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar:

1. -Laki-laki , Umur empat puluh empat tahun, panjang badan sekitar seratus enampuluh lima
sentimeter, berat badan sekitar tujuh puluh kilogram, kulit sawo matang--------------------------
2. -Pakaian : Kaos tanpa lengan berwarna putih, celana pendek diatas lutut berwarna merah
3. -Kepala : Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan benda tumpul maupun
benda tajam, kedua pupil mata melebar--------------------------------------------------
4. -Leher : tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan benda tumpul maupun
tajam, tidak teraba arteri carotis------------------------------------------------------------------------
5. -Dada : tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan benda tumpul maupun
tajam, tidak ada pergerakan dada---------------------------------------------------------------------
6. -Perut : tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan benda tumpul maupun
tajam--------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. -Punggung : tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan benda tumpul
maupun tajam---------------------------------------------------------------------------------------------
8. -Anggota gerak atas : tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan benda
tumpul maupun tajam---------------------------------------------------------------------------------------
9. -Anggota gerak bawah : tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan benda
tumpul maupun tajam---------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Tambahan : Tidak dilakukan

KESIMPULAN

1. Laki-laki usia empat puluh empat tahun, panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter,
berat badan sekitar tujuh puluh kilogram, kulit sawo matang----------------------------------------
2. Pemeriksaan luar tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan benda tumpul maupun
benda tajam--------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Sebab kematian korban tidak bisa di tentukan dengan pasti karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam (otopsi)--------------------------------------------------------------------------------
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 RESUM PASIEN

Nama : Wachid Widodo

Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Dusun salam Desa Mranggen Kec. Purwoasri Kab. Kediri

Keluahan : Pasien tidak sadar

Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : Vegetatif state
Tensi : Tidak teraba
Nadi : Tidak teraba
Kepala : Pupil mediasis, reflek cahaya negatif
Leher : Tidak teraba arteri carotis
Dada : Tidak terdapat pergerakan dada
Abdomen : Tidak terdapat kelainan
Anggota gerak atas : Tidak teraba arteri radialis
Anggota gerak bawah : Kering, pucat, merah, tidak bengkak

Pemeriksaan penunjang diagnostik :-----------

Terapi selama di rumah sakit : dilakukan pijat jantung ambubag oksigen 10 liter/menit,
injeksi andrenalin 1 ampul per 2 menit sebanyak 16 kali

Diagnosa : Death On Arrival

Prognosa :Dubia at malum